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“A terme, le patient y gagnera, mais le chemin est chaotique et pleine d’incertitudes”

Delen

Les effets de la sixième réforme de l’état

La première partie (parue dans Actual Care 095) de l’interview en deux volets de Ludo Splingaer, directeur financier et administratif de l’AZ Klina de Brasschaat, et de Heidi Diet, juriste d’entreprise à l’hôpital Onze-Lieve-Vrouw d’Alost, a surtout eu trait au déploiement de réseaux en tant que nouveaux hôpitaux virtuels, et aux conséquences de cette évolution. Les réseaux restent le fil rouge incontournable de cette conversation, qui aborde également la question de la durée de l’hospitalisation et du nombre de lits dans le nouveau contexte, de même que celle du statut du personnel.
 

Avez-vous l’impression que la réduction du nombre de lits est inhérente à toute l’opération?

Heidi Diet: “Dans le secteur, on a le sentiment que les pouvoirs publics pensent que nous possédons trop de lits. Dans la pratique, on élabore donc déjà des normes qui entraînent une réduction progressive. La pédiatrie en est un exemple : il ne peut plus y avoir qu’un seul programme de soins spécialisé par hôpital agréé. Un hôpital qui possède différents campus avec deux services pédiatriques à la suite d’une fusion juridique doit se concentrer sur un seul campus et ne pourra bientôt plus proposer qu’un programme de base sur un autre campus. De cette manière, des lits sont également supprimés ou reconvertis. Les hôpitaux qui ne fusionnent que sur le plan administratif conservent cependant leurs numéros d’agrément et ne sont pas confrontés à ce problème. La réduction du nombre de lits devrait être spontanée, mais les normes imposées par les pouvoirs publics font en sorte qu’il ne peut en être ainsi actuellement.”
 
Ludo Splingaer: “Les notes de politique de Maggie De Block affirment qu’environ 4.000 lits d’hôpitaux ne se justifient pas. En d’autres termes, qu’il y a plus de lits agréés que ce qui est nécessaire. C’est bel et bien un argument pour réduire la capacité de lits d’hôpitaux.”
 

Quelle est l’évolution en matière de durée du séjour?

Ludo Splingaer: “On assiste à une tendance naturelle à la réduction de la durée moyenne du séjour dans les hôpitaux. Il y a trois raisons essentielles à cela : la technologie médicale, un glissement vers les hôpitaux de jour qui s’opère depuis un certain temps déjà, et le fait que dans le système de financement actuel, les hôpitaux sont avantagés lorsqu’ils ont une durée de séjour plus courte. Tout cela fait qu’au niveau national, la durée des séjours ne cesse de diminuer, alors que le nombre d’admissions augmente légèrement. La ministre De Block a également commandé des projets pilotes avec des objectifs primaires (mais également secondaires), pour étendre davantage cette réduction de la durée des séjours. Elle reconnaît que les hôpitaux perdent de l’argent en raison de cette réduction des durées de séjour, mais affirme que durant la période du projet pilote, le financement est conservé. Par la suite, ces projets seront évalués : ce système pourra-t-il être étendu à tout le secteur sur le plan normatif ? La durée du séjour est certainement un aspect qui retient notre attention. Plus la durée du séjour est courte, plus le nombre de lits inoccupés est important. La question-clé sera alors : que se passera-t-il avec tous ces lits aigus ? Seront-ils transférés vers d’autres pathologies chroniques ? Ou en fera-t-on des lits de maison de repos ? On peut en faire tout ce que l’on veut.”
 

Dans l’intervalle, l’incertitude ambiante incite les hôpitaux à mettre leurs grands investissements sur la liste d’attente.

Ludo Splingaer: “Cela fait des années que l’on fait des économies dans l’assurance-maladie. La vague de construction est derrière nous. Il y a encore quelques hôpitaux en construction, mais dont les travaux ont débuté il y a deux ou trois ans. Ils parlent d’un financement forfaitaire intelligent pour la construction. Je réponds : attention, que ces investissements ne soient pas maigrichons à défaut d’être intelligents. Nous constatons aussi que le risque relatif à l’investissement est de plus en plus reporté sur les hôpitaux eux-mêmes. Auparavant, ils pouvaient compter sur les subsides : ils recevaient un montant grâce auquel ils pouvaient construire. Maintenant, c’est l’inverse : il faut contracter soi-même les emprunts auprès des banques et couvrir le risque de taux d’intérêt.”
 
Heidi Diet: “Il y a également un ‘standstill’ en matière d’octroi des agréments. Tout le monde attend que ce cadre soit un peu mieux défini et que ces réseaux deviennent plus concrets. Pourtant, plusieurs dossiers relativement urgents sont sur la table, comme par exemple le dossier PET, dans lequel l’extension de la programmation est survenue sous la pression de l’Europe, mais l’agrément se fait toujours attendre. Tous les hôpitaux sont actuellement en train d’établir leurs budgets pour 2016. Ce n’est pas une sinécure, parce qu’il y a tant de facteurs d’incertitude. Ils sont dus à l’absence de réponses, tant au niveau du réseau qu’au niveau de l’hôpital lui-même.”
 

Que doit-il donc se passer concrètement ?

Heidi Diet: “Il faut faire concorder les politiques, tant du niveau fédéral que des communautés. Il faut créer des groupes de travail communs ou des tables rondes, dans lesquels certains problèmes sont inventoriés, avec des suggestions émanant du secteur lorsque des solutions législatives sont nécessaires, que ce soit au niveau flamand ou au niveau fédéral.”
 

Les hôpitaux sont-ils désormais arrivés dans une phase de stabilisation ?

Ludo Splingaer: “Non, l’évolution va se poursuivre. Intégrer un réseau deviendra probablement une condition pour pouvoir développer certaines (nouvelles) activités. Il existe déjà différents accords de coopération entre divers hôpitaux, mais ceux-ci sont généralement limités à un service médicotechnique. Dans ce cas, il s’agit d’un service qui est programmé et dont un seul hôpital peut disposer, mais qui fonctionne tout de même dans d’autres hôpitaux via des satellites. Ces services médicotechniques ont un solde positif et il est donc plus facile d’en discuter que de parler d’un programme qui enregistre de lourdes pertes. Je pense que la voie qui a été empruntée avec ces réseaux le sera également à l’avenir avec les admissions classiques dans un hôpital. Une admission qui ne sera plus possible dans l’hôpital A se fera dans l’hôpital B par le biais de ce réseau. En fait, il s’agit de tout un élargissement.”
 

Nous retrouverons-nous dans une situation où une chatte n’y retrouvera pas ses petits ?

Heidi Diet: “A long terme, cela aura certainement ses avantages. Nous devons traverser une période difficile, mais je crois aux vertus de la collaboration. Si nous concentrons les soins hautement technologiques, partageons (plus rapidement) les connaissances et collaborons réellement de façon multidisciplinaire et intégrée, le résultat sera meilleur pour le patient, ce qui est d’ailleurs l’objectif. Mais le chemin pour y parvenir est chaotique et plein d’incertitudes. Nous voulons certainement relever ces défis, mais pour le faire, nous devons bénéficier d’un cadre dans lequel certaines choses peuvent être réalisées. Je pense à la structure de gouvernance et à l’autonomie de gouvernance de ces réseaux par rapport aux hôpitaux existants. Il n’y a pas de ‘one-size-fits all’. On peut rendre les choses très complexes, mais aussi très simples. Elles doivent toutefois rester gérables, parce qu’à terme, les entités peuvent devenir très grandes.”
 
Ludo Splingaer: “Là aussi, le droit européen de la concurrence jouera un rôle. Si de telles concentrations ont lieu, lors desquelles il y a chaque fois plus de 100 millions d’euros en jeu, il faut recevoir le feu vert de l’Europe.”
 
Heidi Diet: “Nous aimerions entamer la formalisation des structures de réseaux, mais il manque un cadre légal cohérent pour cela. Le financement doit venir d’abord et la loi sur les hôpitaux doit être adaptée. Maintenant, il faut obligatoirement un Conseil médical dans chaque hôpital, avec des compétences fixées légalement. Au niveau du réseau également, il faut organiser la participation des médecins. La loi sur les hôpitaux prévoit déjà un réseau d’équipements de soins, mais trop peu de choses ont déjà été mises en place. Si des agréments sont octroyés à un réseau, l’ancrage des membres et les modalités de préavis doivent être bien réglés.”
 
Ludo Splingaer: “La position du médecin-chef entre aussi en ligne de compte, parce qu’il est le responsable final de la qualité médicale dans l’hôpital. Mais qu’en est-il du réseau ? Un médecin-chef y sera-t-il également lié, avec les mêmes compétences juridiques et la même protection, ou pas ?
 
Heidi Diet: “La complexité, tant financière que juridique, est sous-estimée. On imagine certains concepts et on implique des juristes dans la discussion. J’ai le privilège d’être immédiatement mêlé au débat et de pouvoir dès lors anticiper. Ce n’est pas (encore) le cas partout. Nous devons traduire des décisions stratégiques sur le plan opérationnel et juridique, de manière sûre pour toutes les personnes concernées : l’hôpital, le conseil d’administration, la direction, les médecins, les collaborateurs, …”
 

Qu’en est-il de l’avenir du statut du personnel ?

Heidi Diet: “Progressivement, il y a aussi du personnel qui rejoint ce réseau. Il s’agit de personnel de différents hôpitaux. Mais chaque hôpital a ses propres règles, ses CCT, ses normes, ses statutaires, ses employés normaux, … La ministre s’est donnée à elle-même une perspective jusqu’en 2025 sur ce plan. Cela signifie un délai de dix ans, dont il en reste neuf aujourd’hui, pour parvenir à concilier tout cela. Je crains que ce ne soit trop court. Il y a beaucoup de pain sur la planche, mais aussi des moments passionnants en perspective pour les juristes.”
 
 

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