Typ om te zoeken

Geen onderdeel van een categorie

De 'TUR' prostaat – De gouden standaard sinds vele jaren

Delen

Door uroloog Johan J. Mattelaer

 

De prostaat

Blaasstenen zijn bekend sinds de oudheid. Hippocrates vermeldt in zijn eed dat de geneesheer het steensnijden moet vermijden, Celsus verwijderde langs een insnede naast de anus stenen uit de blaas, en ook in het verre India vinden we in de Sushruta Samhita uit de derde of vierde eeuw na Christus teksten die al de operatie beschrijven om blaasstenen te verwijderen.
 
Toch bleef de oorzaak van deze blaasstenen: infravesicale obstructie met belemmerde evacuatie door volumetoename van de prostaat of door urethrastricturen (meestal samen met een urinaire infectie) onbekend.
 
De prostaat zelf is slechts vrij laat in de anatomie beschreven! Het Nederlandstalige woord voorstanderklier wijst heel goed waarop de naam slaat: de klier die vóór de blaas staat.
 
De prostaatklier werd slechts tijdens de Renaissance ontdekt en de anatomen noemden ze corpus glandulosum, klierachtig lichaam. De term werd al door Andreas Vesalius in 1543 in zijn De Humanis Corporis Fabrica Libri septem gebruikt. Vesalius beschreef een enkelvoudige structuur (Fig.1.), terwijl enkele jaren later, in 1564, Ambroise Paré in zijn Dix Livres de la Chirurgie, de prostaat exacter en met twee verschillende kwabben beschreef.
 
Het is een foute opvatting dat de Griekse anatoom Herophilus (335-280 v.Chr.) in Alexandria al de prostaat had beschreven. Hij schreef inderdaad over parastatai (parastatai) maar bedoelde hiermee alleen de zaadblaasjes.
 
De Franse Jean Riolan (1577-1657) was de eerste die het verband zag tussen een vergrote prostaat, een infravesicale obstructie en blaasretentie. De vrees en het geloof dat het suprapubisch openen van de blaas een fatale ingreep was, hebben het doorvoeren van een suprapubische prostatectomie lang uitgesteld, en het was slechts in 1880 dat Leopold Ritter von Dittel te Wenen een prostaat operatief langs de blaas durfde te verwijderen tijdens een suprapubische vesicostomie. (Fig.2.)
 

Opereren langs de Urethra

Hoewel men al eeuwen blaasstenen langs een operatieve, perineale insnede had verwijderd, ontwikkelde zich vanaf het begin van de 19de eeuw een controversiële transurethrale methode om blaasstenen op een blinde manier doorheen de urethra te verbrijzelen en te verwijderen: de lithotripsie of lithotritie. Zowel de promotoren ervan in Parijs (Jean Civiale en J.J. Leroy D’Etoilles), London (William Costello en Henry Thompson) als Wenen (Pajola en Ritter von Eisenstein) hadden heel wat tegenstanders die sterke kritiek hadden op de nieuwe methode. Toch behaalde de lithotripsie de bovenhand op de perineale blaassnede omdat de resultaten beter, en de mortaliteit duidelijk lager waren.
 
TUR Prostaat
 
De meest bekende instrumenten voor lithotripsie waren de persussieinstrumenten van Heurteloup (Fig.3.) en Costello, het instrument van Segalas in Frankrijk en van Fergusson in London. Doch het allereerste bruikbaar instrument om langs de urethra op een blinde manier blaastenen te verbrijzelen werd door John Weiss in Rostock ontwikkeld.(Fig.4 en 5) Het zijn allen vrij ingewikkelde doch ook mooie instrumenten, die vandaag blikvangers zijn in de musea voor de geschiedenis van de geneeskunde.
 

Blinde endoscopische ingrepen op de prostaat

Rond 1820, korte tijd nadat de lithotripsie bekend was geworden, begon men ook – op een blinde manier en zonder zicht – stukken van de prostaat te verwijderen. In 1830 was Georges James Gunthrie uit Engeland de eerste om de blaashals in te snijden met een verborgen mes, de uréthrotome cachée, langs de urethra. Jean Civiale ontwikkelde zijn kriotome, waarmee hij langs de urethra een middenkwab van de prostaat wegnam. De prostatome van Louis Auguste Mercier was een lithotriptor die voorzien was van een incisie en excisie mes en hiermee was hij de eerste die prostaatweefsel kon verwijderen. Hij paste zijn methode 300 maal toe, maar telkens met groot bloedverlies en de meeste patiënten waren na de ingreep totaal incontinent!
 
In 1873 introduceerde de Italiaan Enrico Bottini de galvanocauter, die een duidelijke vooruitgang betekende omdat de bloedvaten konden gecoaguleerd worden. (Fig.6.) Dit instrument werd in 1897 verbeterd met een efficiënt koelsysteem.
 
Hugh Young, de vader van de Amerikaanse urologie ontwikkelde te Baltimore in 1909 een blinde variant met de prostatic punch doch deze ingreep ging met veel bloeding gepaard.(Fig.7.)
 

De endoscopische resectie van de prostaat onder zicht

Maar in 1877, met de ontdekking van de cystoscoop door Maximilian Karl Friedrich Nitze (1848-1906) (Fig.8. en 9), kwam de doorbraak en het ontstaan van de urologie: Van dan af was de medicus niet alleen in staat de blaas te bekijken maar ook om de prostaat rechtstreeks te onderzoeken.
 
TURP
 
In 1918 ontwikkelde W.F. Braasch een punch techniek zoals deze van Hugh Young maar onder het zicht van een lampje in de blaas. Eveneens in de Mayo Clinic voegde Bumpus er in 1927 een naaldelectrode aan toe en J.R. Caulk uit St Louis introduceerde een punch methode met een schotelvormig mesje dat ook kon coaguleren. Zo kon prostaatweefsel verwijderd worden terwijl men ook de bloeding kon stoppen.
 
In 1925 bouwde Kenneth Walker uit Londen een isolerende schaft in het niet geleidend ‘bakeliet’. De resectie werd verricht met een koud mesje en met een metalen rand werden de bloedende spuiters gecoaguleerd.
 
Resectie met hoogfrequente stroom werd voor het eerst uitgevoerd door C.W. Collings in New York in 1926. Hij noemde het toestel de radiotherm. Hetzelfde jaar ontwikkelde Maximilian Stern, eveneens te New York het instrument dat hij resectoscope noemde. Het was voorzien van een lus in tungsteen die vooruit en achteruit kon bewogen worden met een handvat buiten de urethra. Hij was de eerste die obstruerend prostaatweefsel onder rechtstreeks zicht kon wegsnijden door de lus op en neer te bewegen. Doch de coagulatie was onvoldoende. T.M. Davis uit Greenville, een expert in elektriek, ontwikkelde daarom een stroomwisselaar waarbij twee stromen konden gebruikt worden: de ene (undamped )om te snijden, de andere (damped) om de bloeding te bedwingen. Hij maakte ook de lus groter hetgeen het verwijderen van grotere stukjes prostaat mogelijk maakte.
 
Op basis van deze laatste verbeteringen ontwikkelde Joseph F. McCarthy (1877-1945) uit New York de resectoscoop. die wereldberoemd werd. (Fig.10.) Tussen 1926 en 1932 ontwikkelde hij een lens met een bredere hoek en groter gezichtsveld en gebruikte een niet-geleidende bakelieten schaft. Hij maakte ook gebruik van verschillende stromen voor het snijden en het coaguleren. Dit met het bekende toestel dat in 1928 door W.T. Bovie (1881-1958) (Fig.11) was ontwikkeld. Doch het meest ingrijpende bestond erin dat hij de lus en het venster om te snijden naar de top van het instrument verplaatste. Deze Stern-McCarthy resectoscoop was het eerste toestel dat echt klaar was voor praktisch en klinisch gebruik en veroverde binnen de kortste tijd de gehele wereld.
 
Op een stafvergadering van de Mayo Clinic te Rochester verklaarde Hugh Cabot in mei 1938:
De endoresectie is de grootste zegen die zich heeft voorgedaan bij de behandeling van mannen boven de 60 jaar gedurende mijn leven. Ik kan geen voorbeeld vinden van een behandeling welke op dezelfde wijze heeft bijgedragen to verbetering van het welzijn van het mannelijk geslacht!
 
De TURP ontwikkelde vooral in de Verenigde Staten van Amerika en werd slechts na de tweede Wereldoorlog druppelsgewijs in Europa bekend. De reden waarom dit zolang geduurd heeft is omdat toen bijna alle prostatectomiën nog door chirurgen verricht werden en er in die tijd in België heel weinig urologen waren. De transurethrale resectie van de prostaat werd in België slechts algemeen verspreid vanaf de 70ger jaren van de 20ste eeuw. De eerste publicatie (en waarschijnlijk de enige in Vlaanderen) over  Endoresectio Prostatae  was deze van Henry Smagghe in 1939. Maar hij schreef toen nog: Resectie wordt bij voorkeur verricht in meerdere zittingen; de tweede is over ’t algemeen gemakkelijker daar de bloeding geringer is; een tweede resectie is soms verplichtend omdat, na de eerste behandeling, zich een sterk gehypertrofieerde middenkwab opricht en de urethra wederom afsluit!
 
Het instrument bleef onveranderd tot Harold Hopkins (1918-1994) in 1954 de rod lens en de fiber optiek met de externe (buiten het lichaam) koude lichtbron ontwikkelde (fibre optic flexible endoscope). Tegenwoordig kijkt de uroloog ook niet meer doorheen het instrument, maar is er op het optiek een camera gemonteerd die het operatiebeeld op een monitor projecteert en het minder belastend maakt voor de rug van de uroloog. (Fig.12.)
 
Zo is de transurethrale resectie van de prostaat (T.U.R.P.) de gouden standaard geworden in de behandeling van obstructieve prostaataandoeningen en is dit tot op vandaag gebleven.
 

Minimaal invasieve procedures

De laatste twintig jaar kwamen de minimale operatieve procedures sterk op de voorgrond. Men trachtte de morbiditeit van prostaatingrepen te verminderen en de hospitalisatieduur te verkorten.
 
Een van deze procedures is de cryochirurgie die door Gonder en Sloanes in de 60ger jaren van de vorige eeuw werd ontwikkeld. Een bevriezend medium, meestal vloeibaar stikstof. De warmte uitwisseling ter hoogte van de niet geïsoleerde top van het instrument schept een ijsbal dat het prostaatweefsel bevriest. De procedure is eenvoudig en kan onder lokale of lichte anesthesie gebeuren. Het genecroseerde weefsel wordt later uitgeplast.
 
Ook de TUMT, TransUrethral Microwave Thermotherapy, is een minimaal invasieve methode om obstructief prostaatweefsel te necroseren. Een antenna verbonden met een microgolfgenerator wordt in het rectum gebracht. Gecomputeriseerde controle laat toe de temperaturen in de urethra prostatica en de rectumwand te volgen. Opwarming van het prostaatweefsel tot 41 à 45 graden Celsius veroorzaakt necrose van het weefsel.
 
TULIP (Transurethral Ultrasound-guided Laser-Induced Prostatectomy) combineert een endourethrale real-time echografieprobe en het gebruik van een Nd:YAG, Holmium Greenlight XPS laserfiber en veroorzaakt een gecontroleerde necrose van de prostaat zonder bloeding.
 
GYRUS TM. Hierbij gebruikt de uroloog de zogenaamde Gyrus PlasmaKinetic resectoscoop om prostaatweefsel te verwijderen. Hierbij gebruikt men een bredere lus waarbij het obstruerende prostaatweefsel tezelfdertijd gevaporiseerd en gecoaguleerd wordt.
 
Al deze minimaal invasieve technieken hebben zeker hun voordelen doch bij alle methodes zijn echter ook de recidieven frequenter. Een nadeel is ook dat men over geen biopsie beschikt. De klassieke TUR porstaat heeft zijn plaats nog niet verloren!
 
urobel logo
 
 
Referenties

  • Mattelaer J.J. en Schultheiss D., Europe – the Cradle of Urology, Edited by the History office of the European Association of Urology, Arnhem, 2010
  • Smagghe H., Endoresectio prostatae, Vlaamsch geneeskundig Tijdschrift, nr 29, 1939

 

Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie