Typ om te zoeken

Geen onderdeel van een categorie

Dr Eric Wyffels (OLVZ Aalst): “Rendez le droit d’instruction obligatoire et davantage de décisions seront prises en concertation”

Delen

MEDECINS EN CHEF ENTRE MARTEAU ET ENCLUME

 
On attend toujours la législation sur les réseaux hospitaliers et d’autres éléments cruciaux en exécution de la sixième réforme de l’Etat. Cette attente n’est bien sûr pas de nature à lever les nombreux points d’interrogation. Quelques-uns ont trait au statut des médecins en chef, tel que fixé dans un AR de 1987. Bien des choses ont changé depuis dans le paysage hospitalier et la fonction de médecin en chef comme les compétences qu’elle exige ont fortement évolué. C’est sur fonds de cette problématique que nous considérons également leur droit d’instruction à l’égard des médecins hospitaliers. La parole est au Dr Eric Wyffels, médecin en chef de l’hôpital OLV à Alost-Asse-Ninove.
 

Cela fait environ 2 ans et demi que vous êtes directeur médical et médecin en chef à l’OLVZ Alost-Asse-Ninove. Laquelle de ces deux fonctions considérez-vous comme la plus importante?

“Médecin en chef est un terme juridique. La législation hospitalière ne fait pas état de directeur médical. Ce terme indique que le médecin en chef est également directeur de l’hôpital. Mais cela ne me fait ni chaud ni froid. Je suis un médecin hospitalier indépendant, nommé par le conseil d’administration sur avis du conseil médical, lequel agit dans le respect du cadre légal prévu. Concrètement, mon rôle en tant que médecin en chef consiste à formuler des avis et à rédiger des directives médicales sur la manière de réaliser notre mission et notre stratégie d’un point de vue médical et ce, indépendamment du conseil d’administration et en collaboration avec le conseil médical. L’accent est tout particulièrement mis sur le contrôle de qualité. J’en informe ensuite le conseil d’administration. Après avoir discuté d’éventuelles modifications, nous cherchons ensemble une manière d’implémenter ces directives. Je ne formule jamais cette vision tout seul: ce n’est pas possible et ça ne fonctionnerait de toute façon pas. La vision et les options stratégiques sont établies avec le président du conseil médical et avec le conseil de gestion, un comité de concertation permanent au sein de notre hôpital, qui fonctionne par ailleurs très bien.”
 

Vos prérogatives sont-elles effectivement aussi claires que ça? Dans son livre “Het statuut van de ziekenhuisarts” (Le statut du médecin hospitalier), Maître Filip Dewallens estime que le statut du médecin en chef est vague et manque de clarté.

“Je ne m’exprimerai pas sur le réel manque de clarté du statut du médecin en chef, mais Maître Dewallens a raison lorsqu’il dit que certaines choses pourraient être améliorées. Il fait aussi allusion à la compétence d’instruction, qui existe en fait déjà selon lui, mais qui n’est obligatoire qu’en théorie. Si l’on essaie de couler ceci dans un modèle hiérarchique classique, ça ne marche pas. Parce que les médecins hospitaliers constituent un groupe professionnel très particulier. Ce sont généralement des indépendants qui travaillent aussi en tout indépendance et qui, par conséquent, sont difficiles à diriger sur base d’une hiérarchie classique. Il y a évidemment des intérêts communs à la base entre les médecins hospitaliers et l’hôpital où ils travaillent.
 
En cas de conflit insoluble, une mise en demeure formelle ou un plaidoyer devant un juriste est un moyen efficace pour régler celui-ci. Mais dans un hôpital, un médecin en chef ne peut pas tout simplement imposer les choses de cette façon. Ce n’était peut-être pas tellement sot de laisser l’ancien texte législatif dans le vague. Ceux qui l’ont rédigé à l’époque, c’est-à-dire l’équipe constituée autour du ministre Dehaene, savaient assez bien de quoi il retournait.
 
En ce qui concerne la prérogative du médecin en chef, il n’enlève pas qu’il est confronté à un problème lorsqu’un médecin hospitalier-collègue indépendant qui ne travaille pas ‘lege artis’, s’obstine dans son approche, malgré des discussions de coaching et la confrontation avec les faits. C’est à cause de ce genre de situations que le législateur a donné une compétence juridique au médecin en chef, afin qu’il puisse agir. Les médecins en chef ont ainsi le pouvoir d’organiser un audit médical. Si la sécurité et la santé des patients sont menacées, il est de leur devoir de le faire. De tels audits médicaux sont un bel exemple de ‘conflit constructif’, où on cherche, en toute transparence, une solution en concertation avec les chefs des services médicaux et le conseil médical, dans le respect de tous les médecins concernés.
 
Si le médecin hospitalier concerné continue par la suite d’ignorer toutes les recommandations ou propositions de changement des procédures médicales et s’il mène une obstruction délibérée, la responsabilité de l’organisation peut être menacée. Le conseil d’administration en est alors par conséquent informé. Etant donné que le règlement général de la plupart des hôpitaux ne comporte pas de cascade de sanctions, il ne restera le plus souvent pas d’autre choix que de prier le conseil médical de formuler un avis relatif au licenciement ou à l’écartement du médecin concerné. Dans la pratique, cela n’est heureusement pas fréquent. Telle est en tout cas ma propre expérience au fil des ans, car avant mon mandat actuel, j’ai été actif dans le conseil médical pendant quelques années, comme président notamment. Et si un tel problème se pose, la question essentielle est de savoir: aurais-je dû m’en rendre compte dans un stade antérieur et déjà entreprendre des actions?
 
Les structures hospitalières sont-elles faites pour permettre un accompagnement de carrière correct des professionnels? L’interaction entre les chefs des services médicaux et les médecins en chef est ici essentielle. Dans ce domaine, le trajet parcouru en vue de l’obtention d’une accréditation hospitalière nous apprend notamment l’importance d’une politique de RH adéquate pour les médecins, avec une attention suffisante au management de compétences, à l’accompagnement de carrière et aux évaluations.”
 

« Un médecin (hospitalier) n’ « a » plus de patients, mais un patient « a » bien plusieurs médecins »

 

Toujours selon Maître Dewallens, les médecins invoquent trop souvent leur liberté thérapeutique et leur autonomie professionnelle pour rejeter ce ‘droit d’instruction’ du médecin en chef.

“Dans ce cas, c’est au médecin en chef à trouver une réponse à ce conflit. Prenons un exemple totalement hypothétique. Nous travaillons avec des moyens publics et nous avons convenu tous ensemble de les utiliser de manière ciblée et efficace. Mais à un moment, vous constatez qu’un chirurgien utilise, pour une même indication, des moyens bien plus variables que ses collègues. Disons que pour une opération du genou, différentes prothèses peuvent être utilisées, avec un final, des factures très différentes pour le patient et pour l’Etat. Admettons que vous vous en rendiez compte et que votre compétence d’instruction vous dicte de rédiger une adjudication publique et d’aboutir avec la commission Matériaux Médicaux à l’utilisation d’une même prothèse… votre entreprise échoue. Je suis convaincu que le dossier pourrait être abordé tout autrement si on établissait au préalable avec les médecins – de manière multidisciplinaire de préférence, car plusieurs médecins sont impliqués dans le remplacement d’un genou – la variation d’utilisation des moyens et si on ne prenait qu’ensuite une décision à contenu médical.
 
Mais pour cela, il ne suffit pas de disposer d’une compétence d’instruction, il faut surtout une culture de travail multidisciplinaire au profit du patient. Un médecin n’« a» plus de patients, mais un patient «a» bien plusieurs médecins. L’autonomie de l’action médicale ne peut jamais être mise hors jeu. Je me pose par contre des questions quant à l’autonomie du médecin individuel qui prend une décision seul dans son coin, sans l’apport d’autres médecins. Les bonnes décisions sont rarement prises en solo : elles le sont en équipe! Si une décision médicalement fondée est prise en équipe afin d’utiliser un portfolio standard pour une indication déterminée, il faut qu’elle repose sur une base scientifique. La discussion porte en fait sur la question: comment utilise-t-on l’argent public de manière efficace en termes de coûts dans chaque cas spécifique?”
 

Vous avez un autre exemple?

“En matière de médicaments, il y a la discussion sur les biosimilaires. Si on fait ce choix et si on lance soi-même une adjudication publique, ce n’est pas évident pour le fournisseur d’origine, car il perd ainsi une part de marché. La ministre De Block a signé une convention pour en discuter au sein des hôpitaux. Chez nous aussi, une décision à ce sujet a été prise. De manière multidisciplinaire, partant de la base. S’il revient au médecin en chef de créer un forum de discussion, il ne revient par contre pas à lui d’imposer une décision. Dans bien des cas, le leadership peu être ramené à cette citation de Dwight Eisenhower: “Le leadership est l’art de faire faire à quelqu’un autre ce que vous voulez, parce qu’il a envie de le faire.” Je crois que ça vaut aussi dans le monde hospitalier. Nous n’y sommes vraiment pas ‘in command and control’.”
 

“J’applaudis des initiatives telles que le Fonds des Accidents Médicaux”

 
 

Les mots “obligatoire» et “juridique” sont déjà tombés quelques fois. Quelle est pour vous l’importance du service juridique?

“Il ne cesse de gagner en importance. On ne peut évidemment pas faire dépendre de juristes la gestion opérationnelle quotidienne d’un hôpital. Ce serait extrême. Mais l’époque où un juriste n’est consulté qu’une fois tous les six mois est révolue. Un juriste hospitalier a sa place à la table du comité de direction. Cela crée une excellente pollinisation croisée. La ‘juridisation’ est de plus en plus proéminente dans la médecine également.”
 
 

Sommes-nous en voie de devenir comme les Etats-Unis, où un patient estimant avoir été mal soigné, ou sa famille, pose de plus en plus d’exigences?

“Le patient et sa famille s’expriment de plus en plus. La médecine souffre d’un ‘consumérisme’ croissant. Les gens pensent en termes d’obligation de résultats, procédure par procédure, alors qu’elle n’est pas forcément évidente en médecine. Mais est-ce que la situation est en train de ressembler à celle aux Etats-Unis? Je travaille ici depuis quinze ans comme spécialiste et je lis en effet ce genre de choses, mais je n’en remarque rien dans les faits. Ce que nous voyons, par contre, et je m’en réjouis, ce sont des initiatives comme le Fonds des Accidents Médicaux. On peut bien sûr discuter du fonctionnement du fonds, mais je trouve positif que les médecins doivent se justifier en cas d’erreurs ou d’accidents médicaux quant à l’indication et à l’exécution de procédures. Ça ne peut que profiter à la qualité. Nous ne sommes pas des magiciens qui conjurent les patients dans une pièce isolée et qui font des signes occultes secrets.”
 

“Sans la participation des médecins, il n’y a pas de réforme du financement des hôpitaux!”

 

La législation hospitalière actuelle n’offre toujours pas de statut au médecin de réseau.

“Nous y sommes confrontés tous les jours, ces derniers mois surtout. C’est un secret de polichinelle que les trois hôpitaux de la région d’Alost-Termonde sont en train de voir comment ils pourraient fonctionner en réseau. Tout le monde ne va pas continuer à tout faire. Il faut savoir s’aligner sur une structure de la santé aux mécanismes de financement séparés pour des soins peu, moyennement et très variables. Pour les soins peu et moyennement variables, l’accent sera davantage encore mis sur ‘l’excellence opérationnelle’, tandis que pour les soins très variables, les hôpitaux vont devoir collaborer. Ce qui implique aussi que les médecins vont devoir fonctionner dans un réseau, et par exemple travailler le lundi et le mardi dans un hôpital de base et le mercredi, le jeudi et le vendredi, dans un hôpital de référence. Ils deviennent médecin dans un réseau de plusieurs hôpitaux, mais quel est leur statut juridique? Qui est leur médecin en chef, qui est finalement responsable, qui fait le contrôle de qualité, qu’en est-il de la représentation dans les conseils médicaux des hôpitaux d’un tel réseau? Autant de questions qui n’ont pas encore de réponse. Pour l’instant, cet hiatus dans la législation empêche la tendance naturelle du secteur à chercher lui-même des solutions en matière de réétalonnage de l’organisation dans les soins de santé (régionaux).”
 

Dans quelle mesure l’association flamande des médecins en chef a-t-elle voie au chapitre dans cette matière?

“Nous essayons de faire entendre notre voix autant que possible. Ce que nous avons réussi à faire jusqu’à présent, même s’il reste pas mal de choses à améliorer. Pour le conseil d’administration de l’association, cela reste d’ailleurs un point d’action important. Notre président et notre vice-président essaient d’y œuvrer grâce à leurs contacts.”
 

“En tant que médecin en chef, on risque d’encaisser pas mal de coups ”

 

Hormis la législation, la position de médecin en chef est-elle confortable?

“Un médecin en chef se trouve souvent entre le marteau et l’enclume. Il n’existe par ailleurs quasi aucun médecin en chef qui a commencé la médecine en se disant qu’il allait devenir médecin en chef. La plupart des médecins en chef sont des spécialistes hospitaliers, qui y ont construit leur carrière et qui pour une raison ou une autre – peut-être de par leur caractère et leur sens de l’engagement – sont ‘tombés’ dans le travail de gestion. Certains ont ensuite été demandés de devenir médecin en chef. C’est un choix de carrière très important, car après quelques années, il devient difficile de faire marche arrière.
 
Il faut accompagner les changements auprès des médecins de l’hôpital, on se trouve ainsi ‘front stage’ et on risque d’encaisser pas mal de coups. En cas de conflit, le conseil d’administration et la direction se tiennent souvent en retrait. Ce qui ne facilite pas la tâche du médecin en chef. Ceux qui sont médecin en chef à temps plein sont souvent comme l’oiseau sur la branche. Non pas qu’ils soient nombreux, car la plupart restent actifs à temps partiel dans la pratique clinique. Pourquoi? Parce que la rémunération d’un médecin en chef n’est pas de nature à constituer une alternative à part entière à la pratique clinique et surtout parce que la décision d’accepter un mandat de médecin en chef entraîne aussi un risque au niveau de la carrière. Avant, un médecin en chef était souvent quelqu’un qui était arrivé en fin de carrière. De nos jours, en revanche, il y a aussi des médecins plus jeunes, âgés de 40 à 50 ans, pour qui ce genre de risque est encore réel. Je ne pense pas que le législateur puisse ou doive y faire quelque chose à court terme. Les hôpitaux peuvent néanmoins prévoir une place claire dans leur organigramme et aussi offrir une position sur laquelle retomber.”
 

Qu’en est-il de votre activité en tant que cardiologue?

“Je suis toujours actif comme cardiologue, à temps partiel certes. Et j’y prends beaucoup de plaisir: je ne voudrais d’ailleurs pas laisser tomber cette activité, je n’y arriverais de toute façon pas. Filip Dewallens a écrit dans son livre que le financement à partir du Budget Moyens Financiers est totalement insuffisant pour couvrir tous les frais inhérents au médecin en chef. On parle tout de même d’un médecin qui s‘est spécialisé, qui a le plus souvent effectué du travail scientifique pour apporter une valeur ajoutée à une sous-spécialisation pour son association et qui dispose de surcroît de qualités de management. De nombreux médecins en chef se sont en effet formés ultérieurement dans des business schools ou ailleurs. Le but n’est dès lors pas de se retrouver sur une voie sans issue après quelques années. Je ne fais que dire ce que pensent de nombreux médecins en chef, même s’ils ne l’expriment pas tous aussi explicitement: cette situation doit changer!”
 

“Un médecin en chef n’est pas comme le CEO d’une entreprise qui change de job tous les cinq ans ”

“Dans toute équipe de direction d’un hôpital doit régner une entente entre le directeur général et le médecin en chef – directeur médical. Il n’en va pas autrement chez nous. Les hôpitaux qui marchent sont ceux qui sont “physician led and manager organized”. Avec un choix clair en matière de leadership situationnel: le directeur général se charge d’importants dossiers à caractère économico-financier, tandis que dans nombre d’autres dossiers, la gestion situationnelle revient au médecin en chef. C’est une très lourde responsabilité, surtout partant de cette situation entre le marteau et l’enclume. La valeur ajoutée d’un médecin en chef a un caractère très local dans de nombreux dossiers et est dans une large mesure basée sur ses connaissances dans un domaine spécifique. On constate en Flandre que quelques médecins en chef sont retors et que la majorité ne reste pas longtemps en fonction. Dans une période de trois à cinq ans, ils introduisent un changement fondamental. Souvent leur mandat commence au moment où un important changement a été opéré. La plupart des collègues ne considèrent cependant pas le mandat d’un médecin en chef comme celui d’un CEO d’une entreprise, qui change de job tous les cinq ans. On est par ailleurs très vulnérable dans ce mandat. Les médecins en chef peuvent être montés contre le conseil médical par le conseil d’administration ou être utilisés comme butoir par le conseil médical face au conseil d’administration. Pour le médecin en chef, il s’agit alors de conserver son indépendance, mais cela veut dire qu’il doit aussi être protégé par un tel statut. Et cet aspect n’est pas suffisamment réglé actuellement!”
 

Les médecins en chef sont donc parfois comme du gibier blessé ?

“En effet: ils sont parfois comme un punching ball. Il faut donc un statut qui permette, dans l’intérêt de la santé publique, de remplir son mandat de manière effective et indépendante. Un jour, j’ai entendu un médecin en chef formuler l’idée qu’un médecin en chef devrait directement rapporter aux personnes en charge de la santé publique. Leur rôle ne concerne en effet pas les seuls hôpitaux, mais il a aussi un impact sur l’utilisation des finances publiques, sur la qualité, l’efficacité, la santé publique, etc. Cette idée est loin d’être farfelue. D’autre part, un médecin en chef qui souhaite prendre ‘trop’ de mesures impopulaires – en rapport notamment avec les exigences de qualité – peut perdre la confiance du conseil médical. Des raisons électorales peuvent jouer un rôle dans ce cas.”
 

Il n’y a donc pas de progrès?

“Il est clairement défini dans la loi que le médecin en chef doit effectuer son travail de gestion en toute autonomie pour tout ce qui a trait aux décisions à contenu médical. Ceci n’est pas toujours évident pour le conseil d’administration des hôpitaux. Mais la loi est claire à ce sujet. Un sérieux pas a bel et bien été fait dans la bonne direction avec la disposition légale d’avril, car depuis, les conseils d’administration sont obligés d’inviter le médecin en chef à leurs réunions. Le conseil d’administration ne peut officiellement délibérer et prendre des décisions qu’en présence du médecin en chef. Ce qui signifie la participation médicale garantie dans la politique de gestion. Les conseils médicaux doivent eux aussi pouvoir jouer un rôle émancipé dans la gestion. Sans structurer davantage encore la participation des médecins dans la gestion, chaque programme qui s’attaque à la réforme du financement des hôpitaux et de l’organisation du secteur est voué à l’échec! C’est peut-être une affirmation politiquement chargée, mais c’est la réalité. Il suffit de regarder les hôpitaux à succès de par le monde, comme Mayo et Cleveland, ou même chez nous… Le médecin en chef doit former un bon tandem avec le conseil d’administration et le directeur général. ‘It takes two to tango!’ Je trouve que c’est vraiment très important, certainement avec les nouvelles réformes en vue.”
 

Tags:

Geef een reactie