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Dysfonction érectile et sexuelle chez l'homme : diagnostic et traitement

Delen

Article par Prof. Dr. K. Van Renterghem

 

Dysfonction érectile = dysfonction endothéliale = DE

Une dysfonction érectile ou sexuelle est bien plus que l’impuissance. Impuissance vient d’impotentio coeundi et signifie l’impossibilité de « venir ensemble ».  La dysfonction érectile ou sexuelle est cependant une dysfonction non seulement de l’érection, mais p. ex. également de la libido, de l’éjaculation, de l’orgasme.
 

Points de vue anatomiques et physiologiques

Les tissus érectiles dans le pénis se trouvent en position dorsale à gauche et à droite et se nomment corps caverneux (corpus cavernosum).  Le corps caverneux autour de l’urètre s’appelle corpus spongiosium et forme une entité anatomique et fonctionnelle avec le gland de la verge. Le sang artériel vient de l’arteria iliaca communis, qui se divise en iliaca interna et plus loin en arteria pudenda et finalement arteria cavernosa.
 
Dans les corps caverneux, nous avons des sinus qui forment le corps caverneux. Finalement, le drainage veineux le long des veines émissaires également appelées petites veinules. Celles-ci se trouvent dans la tunica albuginea et s’étendent tangentiellement. L’innervation va principalement de S2 à S4 (le noyau d’Onuf) mais plus loin également de thoracique 10 à lombaire 2 et naturellement également depuis le système nerveux central.
 
Physiologiquement, une érection est constituée d’une vasodilatation de l’arteria cavernosa suivie d’une relaxation des sinus et finalement d’une augmentation de la résistance veineuse. Ceci signifie qu’un stimulus érogène envoie un signal central via la moelle épinière au plexus pelvien, suite à quoi, après libération de monoxyde d’azote depuis les extrémités nerveuses, il se produit une stimulation de guanylate cyclase qui donne lieu à une augmentation de la GMP cyclique et de la sorte à une diminution du calcium intracellulaire dans les cellules des muscles lisses entraînant une relaxation des cellules des muscles lisses. Cette relaxation signifie vasodilatation et érection.
 
 

Épidémiologie

Différentes études épidémiologiques importantes ont été faires, dont la Massachusetts Male Ageing Study, la Olmstead County Study, la Krimpen Studie et le Cologne Male Survey.
 
De ces études, il ressort que la dysfonction érectile augmente avec l’âge et est p. ex présente chez plus de 50% des hommes de 40+. D’autres facteurs de risque en dehors de l’âge sont le diabète, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, la consommation de tabac, l’alcool, une intervention chirurgicale antérieure dans le petit bassin, etc. Ceci signifie que pour beaucoup de patients avec une dysfonction érectile un facteur neurogène et certainement un facteur vasculaire jouent un rôle.
 
Ces points de vue ont conduit à pas mal de publications qui montrent que la dysfonction érectile constitue une opportunité de détecter de manière précoce des affections cardiovasculaires futures. Autrement dit, la dysfonction érectile et les affections cardiovasculaires sont 2 manifestations différentes de la même affection systémique. Une étude australienne a p. ex. montré que le risque d’affection cardiovasculaire et de mort cardiovasculaire augmente avec la gravité de la dysfonction érectile. Ceci est également un symptôme sentinelle d’affection vasculaire. L’explication à cet effet est que le diamètre de l’arteria cavernosa est d’environ 1 mm contrairement au diamètre des coronaires (3 mm ou plus). Pour cette raison, une atteinte des vaisseaux sanguins se manifestera d’abord dans la corpora cavernosa et seulement plus tard à hauteur des coronaires.
 
La dysfonction érectile peut également être appelée le baromètre de la santé de l’homme vieillissant.
 
 

Diagnostic

Comme pour toute affection, une bonne anamnèse est indispensable. Des scores de symptômes peuvent être utilisés à cet effet (IIEF, SEP, etc). Il est important de s’informer notamment à propos de l’éjaculation, de la libido, de la rigidité, du maintien de l’érection, de la déformation, du moment où la problématique a commencé, de la relation avec le partenaire, de la consommation de tabac, de l’alcool, d’une morbidité conjointe, des médications, etc.
Un examen corporel approfondi est également très important. Nous pensons à la longueur du pénis à l’état flaccide et en érection, la présence de déviations anatomiques, des signes de peyronie, etc.
En ce qui concerne l’examen technique, la détermination de la testostérone le matin à jeun entre 9 h et 11 h et un examen doppler de l’arteria cavernosa sont très importants.
 

Bloedvaten Penis

Athérosclérose dans des vaisseaux sanguins coronaires | Athérosclérose dans les vaisseaux sanguins du pénis


 

 Thérapie

Comme il ressort de la physiologie, une thérapie non chirurgicale réside en principe dans la diminution du calcium intracellulaire des cellules des muscles lisses afin d’obtenir de cette manière une relaxation de ces cellules musculaires et donc une vasodilatation et une érection. Les inhibiteurs PDE5 tels que Viagra, venu sur le marché en 1998, provoquent cet diminution de calcium intracellulaire par l’accumulation de GMP cyclique. La papavérine fonctionne via l’accumulation d’AMP cyclique et est injectée par voie intracaverneuse. La thérapie intracaverneuse avec la prostaglandine E1 fonctionne également via l’accumulation d’AMP cyclique. Pour ce mécanisme, la présence de monoxyde d’azote est indispensable. Le Viagra, Sildenafil, est venu en 1998 sur le marché et est entre-temps suivi par le Cialis (Tadalafil), le Levitra (Vardenafil), le Spedra (Avanafil). Ces médicaments diffèrent notamment par la demi-vie et donc la durée d’action. Il est important de savoir que les inhibiteurs PDE5 diffèrent également par l’« enzyme off rate ».
 
Ceci signifie que certains inhibiteurs PDE5 interagissent plus longtemps avec l’enzyme phosphodiestérase que d’autres. L’important pour la thérapie médicamenteuse est de bien expliquer au médicament comment le médicament doit être pris. Il est important de savoir de savoir que ceci doit se faire un peu avant, pour certains médicaments pas en même temps que l’alimentation, qu’il fonctionne uniquement s’il y a stimulation sexuelles, etc.
 
La thérapie intracaverneuse à l’aide d’injections dans le corpus cavernosum existe déjà depuis plus > 30 ans. Initialement, on utilisait de la papavérine, entre-temps on utilise le plus souvent de la prostaglandine E1. Ici également, il est important de bien instruire le patient comment l’injection doit se faire et également d’attirer l’attention sur le risque, bien que faible, de développement d’un priapisme.
 
D’autres options thérapeutiques sont une pompe à vide qui est ressentie par la plupart des patients et partenaires comme très compliqué, d’ici peu viendra à travers sur le marché belge la possibilité d’une thérapie intra-urétrale avec Vitaros. La thérapie par ondes de choc (low intensity ESWT) a éventuellement une indication pour l’amélioration de la fonction érectile chez les patients avec dysfonction érectile. Cette thérapie a en tout cas sa place pour essayer de réduire plus rapidement la phase aigüe de la peyronie. Il est possible que cela contribue également à l’amélioration de la qualité de l’érection.
 
Les patients les plus difficiles à traiter sont les patients après une intervention chirurgicale pelvienne radicale et diabète sérieux. Ceci vient d’une part du manque de monoxyde d’azote et d’autre part de la détérioration des cellules des muscles lisses et des cellules endothéliales. Chez ces patients, on peut opter pour une solution chirurgicale, une prothèse d’érection, voir chapitre suivant.
 

Prothèse d’érection

De préférence, on n’appellera pas une prothèse d’érection une « prothèse de pénis ». Ceci suggère une solution très artificielle, en réalité il s’agit d’un implant pénien gonflable. La première tentative pour résoudre un problème érectile de manière chirurgicale date déjà de 1936 lorsque Bogoras implanta du cartilage de côte de manière sous-cutanée dans le pénis d’un homme. Ce traitement n’a naturellement pas eu de succès.
 
À partir des années 50, on est venu à réfléchir au développement d’implants synthétiques (Scardino), ce qui a débouché finalement en 1973 sur la première prothèse d’érection gonflable commercialisée (Scott). En 1974, AMS a présenté la prothèse AMS 700 sur le marché, en 3 parties. En 1983 Coloplast a suivi avec un implant d’érection basé sur un polyuréthanne.
 
Une prothèse d’érection est naturellement une solution définitive et donc à proprement parler une solution de dernière ligne.  L’important pour la chirurgie de la prothèse d’érection est l’établissement de l’indication et de suivre une approche standardisée et approfondie. Pour cela, le couple doit en principe être impliqué lors de la décision. Il est également important de donner à ce moment le plus de documentation possible au patient et au partenaire. À ce stade commence le premier contact également avec l’infirmier praticien. Celui-ci est un infirmier spécialisé en prothétique. Chez certains patients, il peut être important d’offrir la possibilité de contacter de manière anonyme un patient porteur d’un implant. Finalement, cela concerne ici une « petite » opération avec un faible taux de complications. Les patients qui entrent en ligne de compte pour une prothèse d’érection doivent être informés du fait que la dimension du pénis sera plus petite après l’intervention que les dimensions antérieures. Cela concerne également une procédure irréversible. On explique également au patient qu’une prothèse d’érection n’interfère pas avec l’éjaculation ou l’orgasme. Il est de la plus grande importance de ne pas avoir des attentes préopératoires trop élevées afin d’obtenir une satisfaction postopératoire élevée.
 
Les patients qui subissent une chirurgie prothétique entrent dans un cheminement clinique lors de l’admission à l’hôpital, où chaque personne du département est bien instruite de la manière dont la mise au point préopératoire doit se dérouler. Il s’agit ici en particulier de la prévention du risque d’infection notamment à l’aide de l’exécution de bains ou douches désinfectants sur le patient. Dans la salle d’opération également, il est de la plus grande importance de pouvoir travailler avec une équipe chirurgicale expérimentée afin de permettre cette manière une intervention rapide et un assemblage rapide de la prothèse. Les instructions pour les soins postopératoires dans le département doivent être bien communiquées (glace, pansement de compression, dégonflement de la prothèse lors de la sortie, etc.)
 
Le patient est informé en détail lors de la sortie et subit à bref intervalle des contrôles très réguliers chez l’urologue et l’infirmier praticien (infirmier spécialisé en prothétique).
 

Types de prothèses

Il existe des prothèses rigides qui sont dures en permanence et également des prothèses malléables qui sont dures en permanence mais peuvent être pliées dans une position appropriée. Le placement de ces prothèses est une procédure généralement simple. Ceci n’est cependant pas appliqué fréquemment. Ces prothèses sont principalement utilisées dans le cas d’une chirurgie de révision complexe.
 
En d’autres mots, on utilise le plus souvent des prothèses gonflables. En général, ce sont des prothèses en 3 parties constituées d’un réservoir, d’une petite pompe et de 2 cylindres pour les corpora cavernosa.
Les prothèses en 3 parties donnent une satisfaction très élevée au patient et au partenaire. Les révisions mécaniques sont plutôt rares.
 
Après l’introduction du Viagra sur le marché en 1998, le nombre de prothèses d’érection a rapidement diminué de +- 50%, de nos jours, le nombre d’implantations est cependant plus élevé que pour la période avant le Viagra. Lors de la planification préopératoire, il est très important que ces patients soient admis préalablement pour une désinfection approfondie de la peau. Les patients pour une prothèse sont en général mis d’abord sur la liste de la salle d’opération et sont seulement rasés juste avant l’intervention. Sous anesthésie, on effectue une désinfection étendue et de plus longue durée que pur une opération classique. Ce type d’intervention se fait avec une prophylaxie antibiotique à large spectre. La voie d’accès était auparavant le plus souvent infrapubienne, tant longitudinale que transversale, actuellement on utilise pratiquement plus que la voie d’accès pénoscrotale. Ici également, on peut effectuer une incision transversale ou longitudinale. De cette manière, on obtient une très belle exposition des corpora.
 
Après l’implantation d’une prothèse d’érection, celle-ci est activée le plus rapidement possible afin d’empêcher une fibrose à l’aide d’une succession de cycles. L’activité sexuelle peut être reprise au plus tôt 6 semaines après l’intervention. La principale complication qui est également la plus crainte est l’infection. Depuis l’utilisation de prothèses d’érection imprégnées, le nombre d’infections a diminué et se situe dans la littérature pour les implants primaires généralement en dessous de 1%.
 
 

 

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