Typ om te zoeken

Legal

Dr. Eric Wyffels (OLVZ Aalst): “Maak het instructierecht afdwingbaar en er zullen méér beslissingen in overleg worden genomen”

Delen

Hoofdartsen tussen hamer en aambeeld

 
Het blijft wachten op de wetgeving inzake ziekenhuisnetwerken en andere cruciale elementen in uitvoering van de zesde staatshervorming. Dat is vanzelfsprekend niet van aard om het aantal vraagtekens te verminderen. Enkele ervan houden verband met het statuut van de hoofdartsen, zoals vastgelegd in een KB uit 1987. Sindsdien is er veel veranderd in het ziekenhuislandschap en zijn zowel de functie van hoofdarts als de daarvoor nodige skills sterk geëvolueerd. Tegen die achtergrond kijken we ook naar hun instructierecht t.o.v. de ziekenhuisartsen. Aan het woord is dr. Eric Wyffels, hoofdarts OLV Ziekenhuis in Aalst-Asse-Ninove.
 

Sedert ruim 2,5 jaar bent u medisch directeur en hoofdarts van het OLVZ Aalst-Asse-Ninove. Welke van de twee voelt u aan als belangrijkst?

“Hoofdarts is een juridische term. De ziekenhuiswetgeving spreekt feitelijk niet over een medisch directeur. Die term geeft aan dat de hoofdarts tevens ook directeur van het ziekenhuis is. Ik word daar niet warm en niet koud van. Ik ben een onafhankelijk ziekenhuisarts, die benoemd is door de raad van bestuur op advies van de medische raad, en die werkt binnen de voorziene wettelijke kaders. Concreet houdt mijn rol als hoofdarts in dat ik, onafhankelijk van de raad van bestuur en in samenwerking met de medische raad, adviezen formuleer en medische richtlijnen opstel over hoe we onze missie en onze strategie vanuit medisch oogpunt dienen uit te voeren. Daarbij ligt een bijzondere focus op kwaliteitsbewaking. Ik licht daar de raad van bestuur over in. Nadat we eventuele aanpassingen hebben besproken, zoeken we samen wij naar een manier om deze richtlijnen te implementeren. Die visie formuleer ik nooit alleen: dat kan niet en dat zou ook niet werken. De visie en de strategische opties worden vastgelegd samen met de voorzitter van de medische raad en met de beleidsadviesraad – dat is een permanent overlegcomité binnen ons ziekenhuis, dat trouwens heel goed werkt.”
 

Liggen uw prerogatieven wel zo duidelijk vast? In zijn boek “Het statuut van de ziekenhuisarts” claimt mr. Filip Dewallens dat het statuut van een hoofdarts vaag en onduidelijk is.

“Of het statuut van hoofdarts nu echt heel vaag is, laat ik in het midden, maar meester Dewallens zegt wel terecht dat er verbetering mogelijk is. Hij alludeert ook aan de instructiebevoegdheid die er volgens hem eigenlijk al is, maar enkel in theorie afdwingbaar is. Wanneer je dat in een klassiek hiërarchisch model tracht te gieten, slaag je daar niet in. Omdat ziekenhuisartsen een heel bijzondere beroepsgroep vormen. Ziekenhuisartsen zijn meestal zelfstandigen die onafhankelijk werken en daardoor niet klassiek hiërarchisch aan te sturen zijn. Uiteraard liggen er aan de basis gedeelde belangen tussen deze zelfstandige artsen en het ziekenhuis waarin ze werken.
Bij een niet-oplosbaar conflict is een formele ingebrekestelling of procederen voor een jurist een beproefd middel om dat in orde te brengen. Maar in een ziekenhuis werkt het gewoon niet dat een hoofdarts bepaalde zaken op die manier moet gaan afdwingen. Het was eigenlijk nog zo gek niet om de oude wettekst vaag te houden. Degenen die dat toen opgesteld hebben, t.t.z. de ploeg rond minister Dehaene, wisten behoorlijk goed waarover het ging.
Wat het prerogatief van de hoofdarts betreft, neemt dat niet weg dat hij wel op een probleem botst wanneer een zelfstandige collega-ziekenhuisarts die niet ‘lege artis’ werkt, volhardt in zijn aanpak – ondanks coachende gesprekken en het met de neus op de feiten gedrukt te zijn. Omwille van deze situaties heeft de wetgever de hoofdarts een wettelijke bevoegdheid gegeven om op te treden. Hoofdartsen zijn bevoegd om een medische audit te organiseren. Wanneer de veiligheid en gezondheid van de patiënten in het gedrang zou komen, is het hun plicht om dat effectief te doen. Dergelijke medische audits zijn een mooi voorbeeld van een ‘constructief conflict’, waarbij in alle transparantie naar een oplossing wordt gezocht samen met de medische diensthoofden en de medische raad en met respect voor alle betrokken artsen.
Indien de betrokken ziekenhuisarts daarna alle aanbevelingen of voorstellen tot bijsturen van medische procedures blijft negeren en moedwillig obstructie voert, kan de organisatieaansprakelijkheid in het gedrang komen. Bijgevolg wordt op dat moment ook de raad van bestuur geïnformeerd. Aangezien de algemene regeling van de meeste ziekenhuizen geen cascade van sanctieregelingen bevat, zal er dan vaak geen andere mogelijkheid resten dan de medische raad te verzoeken een advies te formuleren aangaande de opzegging of afzetting van de betrokken arts. In de praktijk komt dat gelukkig niet vaak voor. Dat is althans mijn ervaring in de jaren dat ik dat doe; want voor mijn huidig mandaat was ik enkele jaren actief in de medische raad, onder meer als voorzitter. En àls er zo’n probleem opduikt, is de essentiële vraag: had ik het in een vroeger stadium moeten onderkennen en al acties moeten ondernemen?
Zijn de structuren in het ziekenhuis aangepast om een correcte loopbaanbegeleiding van professionals mogelijk te maken? De interplay tussen medische diensthoofden en hoofdartsen is hierbij essentieel. Op dit domein leert het traject naar een ziekenhuisaccreditatie onder andere het belang van een adequaat HR-beleid voor artsen, met de nodige aandacht voor competentiemanagement, loopbaanbegeleiding en evaluaties.”
 

Een (ziekenhuis)arts heeft geen patiënten meer, maar een patiënt heeft wel meerdere artsen”

 

Nog volgens Dewallens beroepen artsen zich te vaak op hun therapeutische vrijheid en professionele autonomie om dat ‘instructierecht’ van de hoofdarts af te wijzen.

“Dan is het aan de hoofdarts om een antwoord voor dat conflict te geven. Ik geef een puur hypothetisch voorbeeld. We werken met overheidsmiddelen en we hebben met z’n allen afgesproken dat we dat doelmatig en efficiënt doen, maar op een bepaald ogenblik stel je vast dat een chirurg er voor eenzelfde indicatie er een veel variabeler gebruik van middelen op nahoudt dan zijn collega’s. Pakweg voor een knieoperatie worden diverse prothesen gebruikt, met finaal diverse facturen voor overheid en patiënt. Stel dat je dat ziet en dat jouw instructiebevoegdheid je zou ingeven om een openbare aanbesteding uit te schrijven en om samen met de commissie Medische Materialen tot één prothese te komen… dan mislukt dat. Ik maak me sterk dat het dossier helemaal anders kan benaderd worden als je samen met de artsen – en liefst multidisciplinair, want er komen meerdere artsen te pas bij de vervanging van die knie – eerst de variatie van gebruik van middelen in kaart brengt en er daarna een medisch inhoudelijke beslissing over neemt.
Daarvoor heb je niet enkel instructiebevoegdheid nodig, maar vooral een cultuur van multidisciplinair werken ten behoeve van de patiënt. Een arts ‘heeft’ geen patiënten meer, maar een patiënt ‘heeft’ wel meerdere artsen. De autonomie van medisch handelen mag nooit buitenspel gezet worden. Maar ik heb grote vragen bij de autonomie van de individuele arts die helemaal alleen, zonder input van anderen, een beslissing neemt. Goede beslissingen worden heel zelden solo-slim genomen. Dat gebeurt in teamverband! Als je dan in team een gefundeerde medische beslissing hebt genomen om een standaard portfolio voor een bepaalde indicatie te hanteren, dan moet je daar een wetenschappelijke onderbouwing voor hebben. De discussie gaat eigenlijk over: hoe gaan wij in elk specifiek geval kosteneffectief om met overheidsgeld?”
 

Hebt u nog een voorbeeld?

“Inzake geneesmiddelen hebben we de discussie over de biosimilars. Wanneer je daarvoor kiest en eigenmachtig een overheidsaanbesteding zou uitschrijven, is dat niet zo evident voor de oorspronkelijke leverancier, want die verliest dan marktaandeel. Minister De Block heeft een convenant opgemaakt om daarover samen te zitten in de ziekenhuizen. Ook in dit ziekenhuis is daarover een beslissing genomen. Dat is multidisciplinair, vanuit de basis gebeurd. Waar het aan de hoofdarts is om het forum voor discussie te creëren, is het niet aan de hoofdarts om de beslissing op te leggen. Leiderschap is heel vaak terug te brengen tot dit citaat van Dwight Eisenhower: “Leiderschap is de kunst om een ander te laten doen wat jij wilt, omdat hij het zelf wil.” Ik denk dat het in de ziekenhuiswereld ook zo is. We zijn hier echt niet ‘in command and control’.”
 

“Ik juich initiatieven zoals het Fonds voor de Medische Ongevallen toe”

 

De woorden afdwingen en juridisch zijn hier al enkele keren gevallen. Hoe belangrijk is de juridische dienst voor u?

“Steeds belangrijker. Het kan wel niet de bedoeling zijn het dagdagelijks operationeel beleid in een ziekenhuis te laten afhangen van juristen. Dat zou extreem zijn. Maar de tijd dat een jurist slechts één keer per zes maand geconsulteerd werd, is wel voorbij. Een ziekenhuisjurist hoort thuis aan de tafel van het directiecomité. Dat zorgt voor een hele goede kruisbestuiving. De ‘juridisatie’ is ook in de geneeskunde steeds prominenter aanwezig.”
 

Zijn we op weg naar Amerikaanse toestanden, waarbij de vermeend fout behandelde patiënt of zijn familie steeds meer eisen gaan stellen?

“De patiënt of zijn familie worden steeds mondiger. Geneeskunde lijdt steeds meer aan ‘consumerisme’. De mensen denken in termen van resultaatsverbintenis, procedure per procedure, daar waar in de geneeskunde die resultaatsverbintenis niet altijd zo evident is. Of de situatie nu echt Amerikaans aan het worden is? Ik zit hier al vijftien jaar als specialist en ik lees dat in de boekjes, maar ik merk dat niet in de realiteit. Wat we wel zien – en dat juich ik toe – zijn initiatieven als het Fonds voor de Medische Ongevallen. Over de manier waarop het fonds werkt, kan je mogelijks discussiëren, maar ik vind het wel goed dat artsen bij fouten of medische ongevallen verantwoording moeten afleggen over de indicatiestelling en over de uitvoering van procedures. Dat kan de kwaliteit alleen maar ten goede komen. Wij zijn geen tovenaars die in een achterafkamertje patiënten bezweren en geheime occulte tekens maken.”
 

“Zonder artsenparticipatie geen hervorming van de ziekenhuisfinanciering!”

 

De huidige ziekenhuiswetgeving biedt nog steeds geen statuut van een netwerkarts.

“Daar worden wij dagdagelijks mee geconfronteerd, zeker de laatste maanden. Het is een publiek geheim dat de drie ziekenhuizen in de regio Aalst – Dendermonde aan het kijken zijn hoe ze in een netwerk kunnen functioneren. Niet iedereen zal alles blijven doen. Je moet je kunnen aligneren op een gezondheidsstructuur met aparte financieringsmechanismen voor laag-, medium- en hoogvariabele zorg. Bij laag- en mediumvariabele zorg zal de nadruk nog sterker op ‘operational excellence’ liggen, terwijl ziekenhuizen voor hun hoogvariabele zorgtaak afspraken zullen moeten maken. Dat wil dan ook zeggen dat artsen gaan functioneren in een netwerk, en misschien maandag en dinsdag in een basisziekenhuis werken en woensdag, donderdag en vrijdag in een referentieziekenhuis… Ze zijn arts in het netwerk van meerdere ziekenhuizen, maar wat is hun juridisch statuut? Wie is hun hoofdarts, wie is uiteindelijk de verantwoordelijke, wie doet aan de kwaliteitsborging, wat met de representatie in de medische raden van de ziekenhuizen in dergelijk netwerk? Dat zijn veel vragen waar nog geen antwoord op gekomen is. Op dit moment belemmert dit hiaat in de wetgeving de natuurlijke tendens van de sector om zelf naar oplossingen te zoeken in de herijking van de organisatie in de (regionale) gezondheidszorg.”
 

In hoeverre krijgt de Vlaamse Vereniging van Hoofdgeneesheren daarin een stem in het kapittel?

“Wij trachten daar zoveel mogelijk een stem in te hebben. Dat is tot nu toe goed gelukt, al is er nog heel wat voor verbetering mogelijk. Voor de raad van bestuur van de vereniging blijft het dan ook ene belangrijk actiepunt. Onze voorzitter en ondervoorzitter trachten daar met hun contacten aan te werken.”
 

“Als hoofdarts riskeer je veel deuken in je carrosserie te krijgen”

 

Wars van de wetgeving, hoe comfortabel zit de positie van een hoofdarts?

“Een hoofdarts zit heel vaak tussen hamer en aambeeld. Er is overigens quasi geen enkele hoofdarts die begonnen is aan geneeskunde met het gedacht van hoofdarts te gaan worden. De meerderheid van de hoofdartsen zijn ziekenhuisspecialisten, ze hebben daar als specialist een carrière opgebouwd en zijn door toevallige omstandigheden – misschien door hun karakter en zin voor engagement – in het beleidsvoorbereidend werk ‘gevallen’. Aan sommigen wordt dan gevraagd om hoofdarts te worden. Dat is een heel belangrijke carrièrekeuze, want na een aantal jaren zijn er weinig stappen terug.
 
Instructierecht hoofdartsen - dr. Eric Wyffels
 
Je moet veranderingen begeleiden bij de artsen in het ziekenhuis, je staat ‘front stage’, je riskeert om heel veel deuken in je carrosserie te krijgen. De raad van bestuur en de directie zitten bij gebeurlijke conflicten vaak op de achterbank. Dat maakt de functie van hoofdarts niet altijd zo evident. Fulltime hoofdartsen zitten vaak op de wip. Niet dat er daar heel wat van bestaan, want de meesten moeten nog parttime actief zijn in de klinische praktijk. Waarom? Omdat de betoelaging van een hoofdarts niet van die aard is om een volwaardig alternatief te zijn voor hun klinische praktijk, en vooral omdat de beslissing om een mandaat als hoofdarts op te nemen, ook een carrièrerisico inhoudt. In tegenstelling tot vroeger toen hoofdarts meestal een fin-de-carrière was, zijn er nu ook jongere hoofdartsen van 40 à 50 jaar, voor wie dergelijk risico nog erg reëel is. Ik denk niet dat de wetgever daar op korte termijn iets kan of moet aan doen. Maar de ziekenhuizen kunnen wel een duidelijke plaats voorzien in hun organigram en zouden ook garanties op een fall back positie kunnen bieden.”
 

Hoe zit het met uw beroepstoestand als cardioloog?

“Ik ben nog steeds, al is het parttime, actief als cardioloog. Met heel veel plezier: ik zou het overigens niet graag laten vallen, en ik kàn dat ook niet laten vallen. Filip Dewallens schrijft in zijn boek dat de financiering vanuit het BFM (Budget financiële middelen) compleet ontoereikend is om alle kosten inherent aan een hoofdarts te financieren. Per slot van rekening spreek je over een geneesheer die gespecialiseerd heeft, die veelal nog wetenschappelijk werk heeft gedaan om in een subspecialisatie een toegevoegde waarde voor zijn of haar associatie te garanderen, en die daarenboven managementervaring heeft. Vele hoofdartsen hebben zich inderdaad nog bijgeschoold in business schools of elders. Het is niet de bedoeling om dan na een paar jaar op een dood spoor te zitten. Ik verwoord hiermee de mening van veel hoofdartsen, al zeggen ze het niet altijd even expliciet als ik: die toestand moet aangepast worden!”
 

“Een hoofdarts is geen CEO uit de bedrijfswereld die om de vijf jaar van job hopt”

 
“In elk ziekenhuisdirectieteam dient er verstandhouding te heersen tussen de algemeen directeur en de hoofdarts–medisch directeur. Dat is hier niet anders. De succesvolle ziekenhuizen zijn die ziekenhuizen die “physician led and manager organized” zijn. Met een duidelijke keuze voor situationeel leiderschap: in bepaalde dossiers met belangrijke economisch-financiële aspecten neemt de algemeen directeur die rol op, maar in heel wat andere dossiers gaat het situationeel leiderschap naar de hoofdarts. Dat is een heel zware verantwoordelijkheid, zeker vanuit die positie tussen hamer en aambeeld. De toegevoegde waarde van een hoofdarts heeft in veel dossiers een erg plaatselijk karakter en is in sterke mate gebaseerd op de kennis van een specifiek terrein. Je merkt dat er in Vlaanderen enkele door de wol geverfde hoofdartsen zijn, en dat doorsnee hoofdartsen erg kort in functie blijven. In episodes van drie tot vijf jaar leiden ze een belangrijke verandering in. Vaak starten ze hun mandaat net op het moment dat er een belangrijke verandering is opgetreden. Toch zien de meeste collega’s het mandaat van hoofdarts niet zoals het mandaat van een CEO uit de bedrijfswereld die om de vijf jaar van job ‘hopt’. Je bent in dat mandaat overigens ook erg kwetsbaar. Hoofdartsen kunnen door de raad van bestuur tegen de medische raad worden opgezet, of door de medische raad als stootkussen naar de raad van bestuur worden gebruikt. Voor een hoofdarts komt het er dan op aan zich onafhankelijk te blijven opstellen, maar dan moet hij of zij ook beschermd worden door een degelijk statuut. Dat is nu eigenlijk onvoldoende geregeld!”
 

Hoofdartsen zijn dus weleens aangeschoten wild?

“Soms is dat zo, soms zijn ze de boksbal. Dan moet er een statuut zijn dat de mogelijkheid biedt hebt om, in het belang van de volksgezondheid, het mandaat effectief en onafhankelijk in te vullen. Ik heb ooit een hoofdarts de idee horen formuleren dat een hoofdarts rechtstreeks zou moeten rapporteren aan mensen die verantwoordelijk zijn voor de volksgezondheid. Hun rol belangt immers niet alleen de ziekenhuizen aan, maar heeft ook impact op de besteding van overheidsmiddelen, op kwaliteit, efficiëntie, volksgezondheid,… Zijn idee is zeker zo gek niet. Anderzijds kan een hoofdarts die ‘te veel’ onpopulaire maatregelen wenst te nemen – onder meer met betrekking tot kwaliteitsvereisten – het vertrouwen bij de medische raad verliezen. Mogelijk spelen er electorale redenen mee.”
 

Worden dan geen stappen voorwaarts gezet?

“Het staat duidelijk in de wet omschreven dat een hoofdarts autonoom beleidsvoorbereidend werk dient te doen voor medisch inhoudelijke beslissingen. Dat is niet altijd zo evident voor de raad van bestuur van de ziekenhuizen. Maar de wet is daarover erg duidelijk. Er is effectief al een serieuze stap in de goeie richting gezet met de wetsbepaling van april, want sindsdien zijn de raden van bestuur verplicht de hoofdarts uit te nodigen op hun vergaderingen. De raad van bestuur kan pas officieel beraadslagen en beslissen wanneer de hoofdarts erbij is. Dat betekent gegarandeerde artsenparticipatie in het beleid. Ook de medische raden moeten in het beleid een geëmancipeerde rol kunnen spelen. Zonder artsenparticipatie in het beleid nog beter te structureren, is elk programma dat begint aan de hervorming van ziekenhuisfinanciering en de organisatie van de sector, gedoemd om te mislukken! Dat is een politiek geladen uitspraak, maar dat is de realiteit. Kijk naar de succesvolle ziekenhuizen in de wereld, zoals Mayo en Cleveland, of ook hier… De hoofdarts moet een goede tandem vormen met de raad van bestuur en de algemeen directeur. It takes two to tango! Ik vind dat zeer belangrijk, zeker met de nieuwe hervormingen die op komst zijn.”
 
 

Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie