Typ om te zoeken

Ziekenhuizen

“Inzetten op het tijdig herkennen van risico en preventie zijn cruciaal”

Delen

Professor dr. Dimitri Beeckman is verbonden aan het Universitair Centrum voor Verpleegkunde en Vroedkunde (Universiteit Gent). Hij is een autoriteit op het vlak van decubitus.  

Welke recente cijfers zijn er over het aantal patiënten met doorligwonden?  

Professor dr. Dimitri Beeckman,

Professor Dimitri Beeckman: “In België schommelt dat in ziekenhuizen al enkele jaren rond 12% van de patiënten. Internationaal wordt aangenomen dat het aantal patiënten met doorligwonden in ziekenhuizen ongeveer 15% bedraagt. Revalidatiecentra vallen vaak onder ziekenhuizen, maar ook daar gaat het om gemiddeld 15%. Deze cijfers omvatten alle types van doorligwonden, van eerder oppervlakkig tot diepe. Als je de ernstige wonden bekijkt, waarbij niet alleen de huid is aangetast, maar ook het spierweefsel tot aan de botstructuren, gaat het om zowat 6%. Deze cijfers zijn vergelijkbaar met vijf jaar terug. Als we het aantal patiënten met een potentieel risico in rekening brengen, dan gaat het om 30%. In woonzorgcentra liggen de cijfers iets hoger, daar ligt het aantal bewoners met decubitus rond 20%. Daarvan kampt 70% met een rode huid, zonder huidschade of diepe weefselschade. In de thuiszorgsector zijn cijfers moeilijker in te schatten omdat er minder systematisch wordt gerapporteerd, gemiddeld wordt 10% van de cliënten daarmee geconfronteerd.”  

Er gaat meer aandacht naar decubitus, toch dalen de cijfers niet. Wat is daarvan de oorzaak? 

Er zijn verschillende redenen. De patiëntenpopulatie verandert, het gaat steeds vaker om complexe situaties. De leeftijd neemt toe, er is meer comorbiditeit. Dat is in ziekenhuizen, woonzorgcentra en in de thuiszorg het geval. Een tweede verklaring is dat er geen standaardmethode bestaat om data te verzamelen over deze letsels. Er is een grote variatie in het aantal methoden, wat een impact heeft op de cijfers die daaruit voortvloeien. Dat maakt het moeilijk om cijfers te vergelijken.  

Hoe kan je beginnende decubitus herkennen? 

Roodheid op drukpunten, dus waar je botuitsteeksels hebt, is een belangrijk signaal. Als je erop duwt en de huid blijft rood, dan gaat het om een beginnende doorligwonde en is preventie aangewezen. Deze roodheid gaat vaak gepaard met een ongemakkelijk en pijnlijk gevoel. Je kan het vergelijken met het gevoel dat je krijgt als je te lang op een stoel zit. Dat kan wat steken en een branderig gevoel geven, je weet dan dat je je even moet verplaatsen. Patiënten die immobiel zijn of die bijvoorbeeld dementeren, kunnen niet uiten dat ze pijn hebben en geen hulp vragen. Ze kunnen zich ook niet verplaatsen bij ongemak of pijn. Als er te lang druk of schuifkrachten zijn, wordt het risico op de letsels steeds groter. In een tweede fase is er sprake van ontvelling van de huid, een soort blaarvorming. Als je dan niet tijdig wisselhouding toepast, of geen aangepaste matrassen of kussens gebruikt, dan kan er naast de oppervlakkige huidschade ook necrose optreden. Dat betekent dat diepere weefsels afsterven. Dan heb je te maken met een letsel dat specifieke wondzorg vergt.” 

“Belangrijk om mee te geven is dat drukpunten het grootste risico vormen. Decubitus begint met een gevoel van pijn waarbij je er rekening mee moet houden dat de pijn niet altijd kan worden gecommuniceerd. De patiënt kan ook niet altijd adequaat reageren op die pijn omdat hij problemen heeft met de mobiliteit.” 

Hoe snel evolueert decubitus? 

“Dat is afhankelijk van patiënt tot patiënt. Er zijn gevallen gekend waarbij patiënten in de laatste fase van hun leven heel snel letsels ontwikkelen. Bij de minste druk- en schuifkrachten kan het letsel al binnen enkele minuten of uren ontstaan, bijvoorbeeld wanneer je de patiënt draait. Bij sommige patiënten kan het uren duren, anderen zijn een lange periode of levenslang immobiel en ontwikkelen nooit een letsel. Net omdat het bij elke patiënt anders kan verlopen, is het cruciaal om de status van de huid continu te controleren. Roodheid, in combinatie met incontinentie, zijn belangrijke risicofactoren. 

Wie stelt in eerste instantie de diagnose, zijn dat verpleegkundigen?  

Vaak zijn dit de verpleegkundigen omdat zij het meest frequent in contact komen met de patiënt. Tijdens het verlenen van hygiënische zorgen kunnen ze de drukpunten bekijken. Een arts komt op een andere manier in contact met de patiënt en kijkt niet altijd gericht naar doorligwonden. De verpleegkundigen en zorgkundigen hebben dus een belangrijke rol om mogelijke doorligwonden te signaleren. Goed om weten is dat 40% van de doorligwonden aan de stuit voorkomt, 30% aan de hielen, 15% aan de heup. De andere doorligwonden vinden we aan drukpunten zoals de ellebogen en schouders. 

Er zijn tal van preventieve materialen, zoals matrassen en kussens. Is het zinvol om die geregeld te vervangen? 

Het is vooral belangrijk odegelijke kwaliteitsvolle matrassen en kussens te gebruiken. Je kan bijvoorbeeld gebruik maken van traagschuim matrassen. Dan is het heel belangrijk om te controleren hoe diep de patiënt in de matras is weggezakt. Stel dat je de patiënt draait, en je merkt dat er een put of kuil in de matras zit, dan weet je dat de matras of het kussen niet meer volstaat om druk- en schuifkrachten te verdelen over het contactoppervlak. Gemiddeld is het bij een frequent gebruik nodig om minstens om de vijf jaar de matras te vervangen.” 

Immobiliteit is bepalend, zijn er nog beïnvloedende factoren? 

“Voeding is heel belangrijk. Recent gewichtsverlies leidt tot fellere botuitsteeksels. Ook patiënten met een droge of weinig elastische huid, lopen meer risico’s, iets wat verband kan houden met de voeding. Bij incontinentie wordt de huidbarrière aangetast. Als daar druk- en schuifkrachten op worden uitgeoefend, leidt dat tot een grotere gevoeligheid. Patiënten met problemen ter hoogte van de bloedvaten, zoals bij diabetes, kampen met een daling van de zuurstoftoevoer naar weefsels en huid en dat vergroot de kans op letsels. Patiënten die immobiel zijn, door ziekte of door een fysieke beperking, lopen ook meer risico op letsels.” 

U voerde enkele jaren geleden onderzoek naar de kwaliteit van voeding in woonzorgcentra. Merkt u een verbetering? 

Algemeen is er zeker meer aandacht voor voeding en de impact daarvan op de gezondheid. Er waren heel wat discussies over het dagbudget dat woonzorgcentra besteden aan maaltijden. Ik betwijfel of er ingrijpende aanpassingen gebeurden. Men ziet wel de noodzaak in om meer gebalanceerde en op smaak gebrachte maaltijden te serveren, jammer genoeg vermoed ik dat het budget niet altijd mee evolueerde.”  

Preventie is cruciaal, klopt het dat doorligwonden in 95% van de gevallen kunnen voorkomen worden?  

“Het cijfer van 95% is een internationale aanname, daarover bestaan geen wetenschappelijke studies. Er is veel discussie over vermijdbare versus onvermijdbare letsels. Het houdt verband met kwaliteitsindicatoren van gezondheidszorg zoals decubitus. Er zijn casussen waarbij je zoveel mogelijk optimale zorg en preventie verleent, heel zorgvuldig tewerk gaat en waarbij de patiënt toch een letsel krijgt. Vraag is dan of dit nog gelinkt kan worden aan kwaliteitszorg. Daarom gaat men ervan uit dat je 5% van de letsels niet kan voorkomen, maar dat is dus een stellingname en niet ondersteund door wetenschappelijk onderzoek.” 

Wat is de kostprijs van preventie en behandeling van doorligwonden? 

“We publiceerden in 2015 een studie die woonzorgcentra, ziekenhuizen en thuiszorg omvatte. De kostprijs voor het behandelen van doorligwonden is ongeveer tien keer hoger dan voor preventie. Dat toont aan dat preventie heel belangrijk is, ook financieel.”   

Staan dermatologen in voor de behandeling of gebeurt dat door verpleegkundigen? 

“In de eerste plaats zijn dat de verpleegkundigen. Zij staan in voor een goede wondobservatie en een adequate wondbehandeling. In tweede instantie gaat men na of er een infectie aanwezig is, controleert men de wondranden en gebruikt men aangepaste wondverbanden. Verpleegkundigen nemen een leidende, actieve rol op. Dat gebeurt in samenspraak met een multidisciplinair team. In de thuiszorg merken we soms dat artsen niet altijd even goed zijn opgeleid om doorligwonden te behandelen. Zij stellen ons geregeld de vraag naar meer opleidingen, daarom niet specifiek over doorligwonden, maar over alle types van wonden. Verpleegkundigen zijn op dat vlak actiever. Ze nemen bijvoorbeeld meer deel aan bijscholingen en congressen.” 

Is er operatief iets mogelijk bij zware letsels?  

“In bepaalde gevallen zal men moeten debrideren, dus het afgestorven weefsel verwijderen. Dat gebeurt operatief. In bepaalde gevallen kan oppervlakkige necrose door de verpleegkundige verwijderd worden, weliswaar onder supervisie. In heel extreme gevallen, met diepe letsels, gaat men soms over tot flapchirurgie. Dan gebruikt men huid- en weefselflappen om de wonde af te dekken. Maar dit is geen standaardzorg, het gebeurt alleen als het een heel erge wonde is.” 

Gebeuren er soms ongewild fouten? 

“Als men overgaat naar een behandeling, denkt men soms niet meer preventief. Er wordt een lokaal wondbehandelingsplan opgemaakt. Na verzorging komt de patiënt in een positie terecht waardoor er opnieuw teveel druk- en schuifkracht wordt uitgeoefend, ook op de wonde. Dan zien we dat er in veel mindere mate een postieve genezingsevolutie is. Het weefsel wordt opnieuw dichtgeduwd waardoor er te weinig zuurstof naar het weefsel gaat. Een belangrijke aanbeveling is dus om wondverzorging te combineren met secundaire preventie waarbij zo weinig mogelijk druk op de wonde wordt uitgeoefend. Hielpreventie blijft ook belangrijk, zelfs als de patiënt op speciaal ontworpen matrassen ligt. Bij de hielen kan je de druk volledig wegnemen door de onderbenen te ondersteunen zodat de hielen nergens op rusten.”  

Bestaat er een kans op herval? 

“Patiënten die decubitus hadden, zijn vatbaar voor herval. Dat kan op een andere plaats zijn, maar zeker ook op dezelfde plaats als daarvoor. Er blijft immers littekenweefsel en dat maakt de huid gevoeliger.” 

Kan een ziekenhuis aansprakelijk worden gesteld? 

“We zien een tendens die al enkele jaren in de Verenigde Staten opgeld maakt. Ziekenhuizen worden soms aansprakelijk gesteld voor het ontstaan van decubitusletsels, ook zorgverleners persoonlijk. Vraag is of dat een goede tendens is omdat dit het gedrag kan veranderen. Uit angst voor vervolging zal men misschien letsels niet meer rapporteren en dat is allerminst een goede evolutie. Internationaal wordt decubitus gezien als een belangrijke indicator voor de kwaliteit van zorg. Ook in de Belgische zorgsector zijn er een aantal casussen waarin het ontstaan van letsels juridisch worden beslecht. Er wordt dan klacht ingediend en de organisatie wordt gedagvaard. De rechtspraak is wisselend. Soms volgt er een veroordeling, het kan dus.”  

Kunnen ziekenhuizen hiervoor een verzekering afsluiten? 

“Ziekenhuizen kunnen terugvallen op een verzekering. Het gaat om complicaties als gevolg van een ziekenhuisopname. Het kan niet de bedoeling zijn dat je als patiënt bijvoorbeeld een heelkundige ingreep ondergaat en bijkomend een letsel oploopt dat nauwelijks met de ingreep heeft te maken. Daarvoor bestaan vezekeringspolissen. Steeds meer maken patiënten en familieleden gebruik van de rechtspraak om een financiële vergoeding te bekomen of een veroordeling af te dwingen.” 

U was mede-auteur van de nationale richtlijnen preventie en behandeling die in 2013 tot stand kwamen. Daarin werd gewezen op leemtes in wetenschappelijk onderzoek. Is dat intussen bijgebeend? 

“Er loopt heel wat onderzoek naar matrassen en matrassystemen. Met onze onderzoeksgroep realiseren we ook verschillende projecten. In één van onze laatste studies bekeken we alternerende matrassystemen die werken op wisseldruk. Daarbij worden cellen opgeblazen en weer leeggemaakt zodat er alternerend druk en ontspanning wordt uitgeoefend op de weefsels. Dit type matrassen vergeleken we met continue lagedruksystemen op basis van lucht; het is een luchtmatras met luchtbanden. We stelden vast dat deze matrassen effectiever zijn en bovendien goedkoper. Het ging over een onderzoek in woonzorgcentra, de resultaten worden binnenkort gepubliceerdHet Federaal Kenniscentrum, dat de nationale richtlijnen heeft gefinancieerd, trok een budget uit voor een onderzoeksproject waarbij we gingen kijken naar de wetenschappelijke evidentie rond het gebruik van meerlagige schuimverbanden op de drukpunten. Het ging dus niet alleen om specifieke matrassen en wisselhouding, maar ook over het plaatsen van dik schuimverband op risicoplaatsen als bijkomende preventieve maatregel. Het onderzoek is afgerond, het gebeurde in acht Belgische ziekenhuizen bij meer dan 1600 patiënten. We wachten echter nog op de resultaten. Het toont alleszins aan dat de overheid er zich van bewust is dat een goede preventie belangrijk is en daarvoor ook financiële middelen uittrekt.” 

Zijn er nog wetenschappelijke leemtes? 

De afgelopen jaren kwamen er heel wat nieuwe inzichten op het vlak van matraskeuze, het geven van wisselhouding, de positie van de hielen enzovoort. Deze wetenschappelijke onderzoeksresultaten worden gepubliceerd, maar stromen moeilijk door naar de praktijk. Decubitus is één aspect van heel veel items binnen de zorg en wordt niet altijd als prioriteit aangezien. Er is nood aan het ontwikkelen van kwaliteits- en innovatieprojecten op het niveau van organisaties waar wetenschappelijke inzichten veel meer gericht geïmplementeerd worden. Daarbij kan men het gedrag van zorgverleners onder de loep nemen. Vraag is op welke manier we zorgverleners kunnen ondersteunen om zo adequaat mogelijk te werken. Daarop moeten we veel sterker inzetten.” 

Geef een reactie