Typ om te zoeken

Ziekenhuizen

KCE Trials en het belang van centrale clinical trial units

Delen

KCE Trials is een overheidsprogramma van niet-commercieel, pragmatisch (dus in ‘real-life’ omstandigheden) en praktijkgericht klinisch onderzoek. De bedoeling? Wetenschappelijke evidence verzamelen over onderzoeksvragen waarvoor data ontbreken, maar die wel belangrijk zijn voor het verbeteren van de zorg voor de patiënt of voor een efficiënter gebruik van publieke middelen. Actual Care vroeg Dr. Frank Hulstaert en Dr. Leen Verleye naar de tussenstand na het eerste werkingsjaar.
 
Het KCE – het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg – is een Health Technology Assessment (HTA)-agentschap dat nieuwe technologieën evalueert. Daarnaast verricht het KCE ook onderzoek op gebied van Health Services Research (HSR) en ontwikkelt het praktijkrichtlijnen. Een tweetal jaar geleden voerde het KCE een studie uit over praktijkgerichte, niet-commercieel gerichte klinische studies. De resultaten werden in juni 2015 gepubliceerd, mét vergelijkingen met de aanpak in het buitenland. “De hamvraag daarbij was: zijn niet-commercieel gerichte trials een goede investering van publieke middelen?”, zegt Frank Hulstaert terwijl we vanuit de vergaderzaal op de tiende verdieping van het Administratief Centrum Kruidtuin uitkijken over de Brusselse Noordwijk. “Wij denken van wel, mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan: een weloverwogen selectie van het onderzoek, een professionele uitvoering van de trial en het implementeren van de resultaten in de praktijk. Het moet positief zijn voor de patiënt en voor de duurzaamheid en betaalbaarheid van het gezondheidszorgsysteem. Zelfs de meest conservatieve schattingen wijzen op een positieve return on investment, hoewel je die concreet moeilijk kan inschatten: het gaat om net savings voor het gezondheidsprogramma of winst in kwaliteitsvolle levensjaren voor de patiënt. Onze aanbevelingen werden opgepikt door minister De Block. In oktober 2015 werd een programma goedgekeurd voor een publieke financiering van klinische studies, gecoördineerd vanuit het KCE.”
 
“Ons onderzoek kun je niet vergelijken met farmaceutische trials. Die mikken vooral op innovatie en ontwikkeling.”
 
Frank Hulstaert, met jaren ervaring in HTA en het management van klinische studies, en Leen Verleye, gespecialiseerd in klinische richtlijnen voor onder meer oncologie en verloskunde, zijn projectleiders van KCE Trials. De FOD Volksgezondheid maakte voor 2016 en 2017 twee keer 5 miljoen euro vrij voor het project. Dr. Leen Verleye: “Ons onderzoek kun je niet vergelijken met farmaceutische trials. Die mikken vooral op innovatie en ontwikkeling. Maar van zodra de middelen op de markt zijn, is er ander onderzoek nodig om ze te kunnen vergelijken. Dat is precies wat farma níét doet. Het KCE spitst zich toe op comparative effectiveness, ook voor onderwerpen waarnaar weinig of geen onderzoek vanuit de industrie gebeurt zoals psychotherapie, diëten, fysiotherapie, chirurgie of devices. Onze focus ligt op het vergelijken van bestaande interventies, zo pragmatisch mogelijk en in real life omstandigheden. Misschien focust het KCE later wel ook op innovatie: we zien dat er bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk wél publieke financiering bestaat voor innovatie. Het programma voor het publieke financieren van klinische studies in het VK is het langstlopende in Europa, al 25 jaar. Het Engelse en ook het Nederlandse model van ZonMw zijn inspiratiebronnen. We hebben hun expertise aangepast aan het kader hier en onze beperktere middelen. In België wordt innovatie wel al onder andere door het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek (FWO) gefinancierd.”
 

Hoe, waar en met wie werkt KCE Trials momenteel al samen?

“Iedereen kon begin 2016 onderzoekstopics voorstellen”, zegt Frank Hulstaert. “We hebben 165 voorstellen binnengekregen. Er waren ook innovatieprojecten bij, maar die zijn voor het FWO of de farma-industrie. 80 daarvan waren binnen scope, waarna we per domein – pediatrie, cardiologie, … – delibereerden met clinici om de topics te ranken. Uiteindelijk publiceerden we 11 onderwerpen op onze site als funding opportunities. Die vragen willen we nu beantwoord zien met een trial. Het gaat heel breed: vergelijkingen van methodes om labotesten gericht aan te vragen, vormen van psychotherapie, een deep brainstimulatie voor gevorderde parkinsonpatiënten versus medicatie, kiezen voor een dieet of een spasmolyticum voor irritable bowel syndrome – zoiets zou farma nooit vergelijken met een dieet, wel met een placebo, omdat dit nu eenmaal de vereisten zijn om een geneesmiddel op de markt te brengen.
 
“Het voordeel van comparative effectiveness is wel dat de ROI dubbel zo snel zichtbaar is als bij innovatie.”
 
Onze fondsen zijn de eerste in dit land om zulke trials grootschalig op te zetten. Als het voordien al gebeurde, was het meestal single center en met beperkte middelen. Op dit moment lopen de eerste full research proposals – de protocollen –  binnen die in de loop van november 2016 mogelijks kunnen goedgekeurd worden door de trials board. De eindbeslissing voor de financiering van projecten ligt bij de raad van bestuur van het KCE na advies van een prioritisatiegroep van experts die thuis zijn in clinical trials en de Belgische gezondheidszorg. Voor succes moet je eerst een goede selectie maken van je onderwerpen en dan de trial professioneel uitvoeren – net zoals de farma goede datakwaliteit aanleveren – mét voldoende budget. De breed samengestelde raad van bestuur met daarin het RIZIV en het FAGG, ziekenhuizen en andere stakeholders zorgt dat de trials effectief geïmplementeerd worden in de klinische praktijk. En dat het beleid er iets mee doet.”
 

Wat zijn na twee jaar op wetenschappelijk en maatschappelijk vlak jullie doelstellingen?

Leen Verleye: “Na twee jaar gaat ons budget sowieso omhoog, hier stopt het niet. Klinische studies hebben een doorlooptijd van 4 à 5 jaar voor je resultaat ziet. Het eerste jaar heb je sowieso nodig om patiënten te rekruteren, er is ook twee jaar opvolging. Met nog eens zoveel tijd voor de resultaten geïmplementeerd kunnen worden. Het voordeel van comparative effectiveness is wel dat de ROI dubbel zo snel zichtbaar is als bij innovatie.”
 

De overheid gaat het rekruteren van patiënten voor klinische studies faciliteren samen met het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV). Welke invloed kan KCE Trials daarop hebben? En welke good practices zouden er kunnen ontstaan?

“Vlot en breed rekruteren vereist multicenter studies. Samenwerking is erg belangrijk, ook op het vlak van het ontwikkelen van een gezamenlijke IT-tool of platform. In plaats van vijf competitieve voorstellen van vijf verschillende universiteiten met elk een eigen studie, eisen wij samenwerking vanaf de start. Pas op basis daarvan kun je een goed onderbouwd onderwerp hebben, een degelijke studie en resultaten die gedragen worden door een breed veld van ziekenhuizen, artsen en patiëntenverenigingen. Zo ontstaat er geen polemiek over de resultaten. Patient en public involvement is ook een voorwaarde: hoe heb je de patiënt betrokken bij het design van je studie? En hoe blijf je hem betrekken bij de implementatie? Dan volstaat het niet te zeggen ‘dat patiënten sowieso betrokken zijn omdat zij deelnemen aan de studie’. Door een hele infrastructuur uit te bouwen, raken ook meer mensen bekwaam om studies uit te voeren en ontstaat er meer en meer expertise. In het VK zie je dat de overheid bijvoorbeeld study nurses die trials faciliteren, financiert in ziekenhuizen. Tegelijk worden die ook ingezet voor de farma trials. Zo gaat alles veel sneller en professioneler vooruit. In België zijn we nog niet zover.”
 

Jullie hebben visitaties achter de rug bij de universitaire ziekenhuizen en ook algemene ziekenhuizen zijn een doelgroep. Wat is de respons tot nu toe?

“Om trials uit te voeren, hebben farmabedrijven specifieke departementen om protocollen te ontwikkelen en op te volgen”, zegt Frank Hulstaert. Het KCE wil graag – zoals in het VK en Duitsland – soortgelijke clinical trial units oprichten in een beperkt aantal ziekenhuizen, waarin statistici, study designers, database managers en monitors professioneel kunnen werken en bijvoorbeeld ook de ongewenste effecten tijdig kunnen rapporteren aan het FAGG. Nu gebeurt dat dikwijls te weinig gestructureerd, omdat er geen centrale core unit is, zelfs niet virtueel. Wij proberen de synergie te stimuleren. Slechts een beperkt aantal uitgebouwde clinical trial units is nodig in dit land. Je moet echt een voldoende volume aan trials hebben om een professioneel team te kunnen verantwoorden en de unit efficiënt te runnen. In Duitsland en Engeland blijken 20 tot 30 trial units voldoende te zijn. Daarnaast zijn uiteraard alle ziekenhuizen die willen meewerken aan de rekrutering en opvolging van patiënten in studies welkom om mee te stappen in KCE Trials. We zijn nog op zoek naar een platform om zorgverleners makkelijk met elkaar in contact te brengen om multicenter studies echt vorm te geven, want wie wil meedoen, weet het vaak niet van de ander.”
 

Wie staat als het verst in de ontwikkeling van dergelijke core units?

“Wel, onze GAP-analyse wijst uit dat je in elk UZ wel een cel hebt die zich met trials bezighoudt, maar dat gaat vooral over de inkomsten voor het ziekenhuis en de documenten voor het Ethisch Comité. De praktische uitvoering van trials is nergens gecentraliseerd. Het resultaat van onze visitaties staat – geanonimiseerd –  online. Daar kun je toch een paar dingen uit afleiden. Over de aanpak van data management bijvoorbeeld: je kan geen grote trial in een excel-file beheren. Daar heb je een database voor nodig, zoals het voor farma-trials trouwens verplicht is. KCE Trials gaat werken aan een trainingsprogramma om alle expertise voor legal, finance en ethics samen te voegen met de dagdagelijkse praktijk van de trials, op basis van de Britse en Duitse voorbeelden.”
 

Maken die criteria – centralisering en beheer van clinical trials – dan geen deel uit van de vele accreditatietrajecten waarvoor ziekenhuizen tegenwoordig intekenen?

Leen Verleye: ”Zou moeten, maar nee. Kijk, er is veel goodwill en professionaliteit, maar je hebt als ziekenhuis ook de middelen nodig. Bovendien is een ziekenhuis natuurlijk vooral klinisch gericht. Clinical trials halen tot nu toe niet veel extra fondsen binnen. En wij eisen natuurlijk professioneel uitgevoerde studies in core units, omdat dat de voorwaarde is om impact te hebben op de terugbetaling van een geneesmiddel of therapie door het RIZIV – en dus efficiëntere en betaalbaarder zorg.”
 
“Patiëntenverenigingen zijn belangrijk om de onderwerpen voor trials mee te bepalen vanuit de praktijk.”
 
“We willen zeker ziekenhuizen betrekken die in het verleden al gerandomiseerde trials hebben opgezet”, voegt Frank Hulstaert daaraan toe. “De ziekenhuisdirecties zijn geïnformeerd. Voor de eerste selectierondes hebben we dus bovendien nood aan patiënten, verenigingen, vertegenwoordigers én zeker ook aan gemotiveerde clinici. We merken dat patiëntenverenigingen soms moeilijk over de streep te halen zijn. Maar we bieden hen echt wel inspraak. Patiëntenverenigingen zijn belangrijk om de onderwerpen voor trials mee te bepalen vanuit de praktijk. Zij bepalen heel precies de vraagstelling die soms heel erg praktisch en down-to-earth is, en niet steeds dezelfde vragen zijn waar de zorgverlener aan denkt. In het VK heb je verenigingen die daar specifiek mee bezig zijn, zoals de James Lind Alliance dat doet via Priority Setting Partnership (PSP). Daar moeten we ook naartoe.”
 

Wat met de internationale samenwerking op het vlak van publicly funded trials?

“België is in tegenstelling tot veel Europese landen nog geen lid van ECRIN, dat niet-commerciële trials op internationale schaal faciliteert. Met de OESO en de WHO en de NHS (US) wil men dit zelfs wereldwijd uitrollen: voor aantal trials moet je op grote schaal kunnen werken omdat je grote populaties nodig hebt. Of, zoals voor melanoompatiënten, waar je lokaal weinig patiënten voor vindt – voor een trial heb je er minstens 1000 nodig. Je moet dan wel goede co-financierings- en synchroniseringsafspraken maken tussen landen die wensen te financieren. Dat kan allemaal nog veel beter. Daar ligt een rol weggelegd voor de Europese Commissie. In de meeste landen komt de financiering voor public clinical trials van de researchdepartementen van de overheid, maar die financieren vooral innovatie, zoals het FWO in België. Hoe een ziekenhuis werkt of hoe de ziekteverzekering in elkaar zit, weten ze niet. Daar mikt KCE Trials juist wél op. Samen met de Engelsen en de Nederlanders hebben wij een heel andere invalshoek. Onze link als HTA-agentschap naar de ziekteverzekering is veel nauwer. Daarom vindt men zulke projecten wereldwijd zo interessant.”
 

Hoe schat u de reacties van de industrie en de gevolgen van KCE Trials voor de farma-trials in?

 “Dat de farma-industrie niet onverdeeld gelukkig is met vergelijkende studies, spreekt voor zich”, zegt Frank Hulstaert. “Wij vinden vooral dat bepaalde vragen beter in een veel vroegere fase gesteld worden als het aankomt op het opzetten van clinical trials. De duur van de behandeling bijvoorbeeld. Idealiter laten de regelgevende instanties samen met de HTA agentschappen al in een vroeg stadium de juiste vragen beantwoorden in de farma trials, zodat het later niet meer hoeft.
 
“Kwaliteit van leven, van overleven: daarop zijn onze trials gericht.”
 
Waar KCE Trials ook naar streeft, is meer te weten te komen over de real world populatie, niet over een geselecteerde populatie tijdens fase 2 of 3 trials. Wij willen met de beste alternatieven vergelijkingen kunnen maken, gericht op eindpunten die relevant zijn voor patiënten. Kwaliteit van leven, van overleven: daarop zijn onze trials gericht. Farmabedrijven en HTA-agentschappen hebben daar nog steeds een zeker spanningsveld.” Dr. Leen Verleye besluit: “Ook al is KCE overheid, de belangstelling voor wat we doen stijgt enorm bij clinici en universiteiten. Er waren 300 inschrijvingen voor ons symposium van 12 oktober. De patiënt staat centraal in ons programma, maar daarnaast is er ook het nastreven van een efficiëntere zorg. Wij gaan zoals de Britten voor een extensie van ons bestaand HTA-programma, zowel nationaal als internationaal. We hopen vooral dat deze good practices ruimer ingang zullen vinden.”
 

Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie