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L’administrateur-général Dirk Dewolf: “La Flandre passe d’un financement lié aux établissements à un financement lié aux personnes“

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DOSSIER: LES EFFETS DE LA SIXIEME REFORME DE L’ETAT
 
Le mois dernier, Actual Care a esquissé les contours de la sixième réforme de l’Etat dans le secteur des soins. Cette première explication était très importante. Dirk Dewolf, administrateur-général de l’agence flamande Zorg en Gezondheid (Soins et Santé), et ancien chef de cabinet adjoint du ministre flamand Jo Vandeurzen, a été étroitement impliqué dans les négociations de la sixième réforme de l’Etat et dans sa mise en œuvre. Nous évaluons le calendrier de cette réforme, et surtout sa finalité dans le secteur des soins.
 
La sixième réforme de l’Etat a débuté il y a plus d’un an. L’évolution actuelle des choses répond-elle à vos attentes ?
“Oui, nous savions que la sixième réforme de l’Etat deviendrait quelque chose de complexe à réaliser. Certains secteurs nous sont transférés de façon assez homogène, comme l’aide aux personnes âgées, mais dans d’autres domaines, il s’agit de petits bouts de gestion, comme par exemple en ce qui concerne la revalidation, les soins de première ligne et les hôpitaux. Cela ne facilite pas les choses. En première instance, nous devons nous efforcer de préserver la continuité du service. Cela signifie : bien explorer comment est la situation actuelle, ou comment les autorités fédérales la géraient, afin de pouvoir maintenir cette ligne de conduite. Et parallèlement, nous devons réfléchir à la nouvelle politique que nous allons mener lorsque le basculement sera entièrement opéré, après le 1er janvier 2018.”
 
A cette date, tout doit tourner à plein régime ?
“C’est-à-dire qu’à ce moment-là, le fédéral cessera d’exercer des responsabilités. Nous avons conclu un protocole de transition, en vertu duquel les services fédéraux s’occupent encore de la mise en œuvre. Actuellement, l’Inami gère pratiquement encore tout ce qui concerne l’aide aux personnes âgées, la revalidation, les habitations protégées, les centres de formation psychiatriques… Mais tout ce que l’Inami fait encore maintenant s’arrêtera normalement le 1er janvier 2018. Nous sommes en plein dans la phase de transition.”
 
La plus grande part des moyens financiers transférés – quelque 2,9 milliards d’euros par an – est destinée au paquet le plus homogène : l’aide aux personnes âgées.
“On peut dire que c’est assez homogène, certainement en ce qui concerne le secteur de l’aide résidentielle aux personnes âgées…”
 
…mais ne s’agit-il pas d’un cadeau empoisonné, étant donné le vieillissement sans cesse croissant de la population ? Tout cela sera-t-il bien payable durant les prochaines années ?
“Il n’est certainement pas empoisonné, parce que ce vieillissement et la façon dont nous devons l’aborder est une donnée sociétale très importante. Mais en effet : le secteur se plaignait déjà d’être sous-financé, comparativement à d’autres. C’était déjà le cas à l’époque du fédéral. Partout, la réforme de l’Etat coïncide avec des économies drastiques, et c’est le cas également dans les secteurs qui sont transférés. Cela rend certainement la situation difficile sur le plan budgétaire. A cela s’ajoutent les signes de mécontentement du secteur, qui estime parfois que l’augmentation de la capacité ne se réalise pas au rythme souhaité. Dans le même temps, nous devons constater que certaines évolutions sociétales se produisent, qui doivent nous inciter à nous demander si la génération qui sera bientôt âgée et en attente de soins veut vraiment que l’on continue à en faire plus dans le même registre. Nous devons réellement réfléchir à l’évolution de l’offre de soins, afin de rencontrer les souhaits des prochaines générations. Les gens tiennent beaucoup plus que par le passé à leur autonomie. Les générations d’avant la Seconde Guerre mondiale ont grandi dans un système très paternaliste, mais ce n’est plus le cas de votre génération ou de la mienne.”
 
S’agit-il du principal accent que mettront les autorités flamandes, et donc de la plus grande différence par rapport aux autorités fédérales ?
“Le principal accent que les autorités flamandes veulent mettre, c’est le fait que la personne qui a besoin de soins occupera une place centrale. Le financement ne sera plus purement lié aux établissements, mais deviendra lié aux personnes. Quant à savoir si une personne âgée dans une MRS a vraiment besoin d’un ‘voucher’, c’est une autre question. Elle veut tout simplement de bons soins lorsqu’elle est dans une situation de dépendance profonde qui exige des soins substantiels, mais la situation est naturellement tout à fait différente pour les personnes auprès desquelles les soins peuvent encore être organisés de façon autonome. Au bout du compte, nous devons aller vers une offre plus flexible pour mieux pouvoir réagir aux besoins des gens qui requièrent des soins. Si vous me demandez de choisir un seul accent, c’est celui-là. C’est facile à dire, mais moins facile à réaliser. Cela demande une longue période de préparation et de concertation avec le secteur, car l’accord de gouvernement flamand stipule que l’aide sociale, l’aide résidentielle aux personnes âgées et les parties de la revalidation qui sont transférées évolueront vers un financement lié aux personnes. L’intervention pour l’aide aux personnes âgées est déjà une forme de financement lié aux personnes.”
 
Quel est, selon vous, le point faible du transfert ?
“Le fait que l’opération d’économies coïncide avec la réforme de l’Etat est le point le plus difficile. Sans réforme de l’Etat, ces économies auraient aussi eu lieu, mais en raison de la simultanéité de ces deux phénomènes, des relations de cause à effet sont établies, qui ne sont pas forcément correctes. Sur le plan du fonctionnement, nous constatons maintenant du côté flamand que les mécanismes de prise de décision adoptés durant la phase de transition ne correspondent pas toujours bien à ceux qui sont en vigueur au sein de l’Inami. Des commissions de conventions qui passent des accords et proposent des augmentations de prix,… cela ne se déroule pas à la même cadence que la rédaction du budget du gouvernement flamand. Et on sent que ces mécanismes sont parfois difficiles à harmoniser.”
 
Va-t-on vers une responsabilisation encore plus grande des établissements de soins ?
“Sans doute. Nous devons aussi oser nous demander si nous ne disposons pas aujourd’hui d’une offre de soins trop importante pour certaines choses – comme certains services hospitaliers par exemple – et trop restreinte pour d’autres. C’est le cas, par exemple, des établissements de soins psychiatriques : historiquement, ils se sont développés autour des hôpitaux psychiatriques, mais il existe aussi des régions où l’offre de tels services existe à peine. En réalité, c’est la question la plus difficile : quel doit être le moteur qui nous pousse à développer l’offre dans une certaine région ? Bien sûr, il devrait s’agir des besoins au sein d’une population, plutôt que des intérêts éventuels des prestataires de services. C’est là que nous devons essayer de mettre les bons accents. Parfois, il faut de l’audace pour dire : tout ce qui se fait dans cette région ne doit pas être ‘hightech’. Nous n’avons pas besoin de ce type d’offre.”
 
Dans le secteur hospitalier, les hôpitaux universitaires et généraux restent sous la coupole du fédéral ?
“La définition des normes de tous ces hôpitaux devient flamande et le financement reste fédéral, à l’exception des subsides pour l’infrastructure, qui étaient déjà partiellement flamands et qui le deviennent totalement. Il s’agit d’une responsabilité divisée et partagée.”
 
S’agit-il des germes d’une septième réforme de l’Etat ?
“Oui. En toute honnêteté intellectuelle : à l’analyse des lois spéciales qui ont été publiées au Moniteur début 2013, force est de constater qu’un certain nombre de choses peuvent fonctionner temporairement de cette manière, mais pas de manière permanente. Nous devrons encore faire des pas supplémentaires, de manière à ce que les matières personnalisables – l’enseignement et le bien-être (déjà des compétences flamandes) et la santé (en partie une compétence flamande) puissent former un tout cohérent.”
 
Le deadline du 1er janvier sera-t-il respecté ?
“Depuis la rédaction des lois spéciales, nous connaissions déjà plus ou moins les délais dans lesquels le transfert serait effectué. Les questions les plus complexes ne nous seront soumises que le 1er janvier 2018. Pour les plus simples, c’est déjà le cas. Nous avons peut-être quelque peu sous-estimé la complexité des choses. Quoi qu’il en soit, le défi est sain : préparer de nouveaux systèmes, maintenir les anciens dans l’intervalle et veiller à ce que la transition se passe en douceur. Car tant les gens qui bénéficient d’interventions que les établissements de soins ont tout intérêt à ce que la continuité soit totale en matière de financement. Cela exige également de nouveaux développements en IT. Ce sont autant de courses contre la montre. A propos de certains points de l’agenda, nous nous concerterons avec nos partenaires fédéraux afin de vérifier si des adaptations à la période de transfert peuvent encore intervenir.”
 
Bref, tout reste gérable ?
“Gérable, oui. Mais ce n’est pas toujours facile. Du côté flamand, tous les acteurs intéressés – non seulement les médecins et les mutualités, qui connaissent parfaitement leur place au sein de l’Inami, mais aussi les dispensateurs de soins et les utilisateurs – doivent avoir leur mot à dire dans la gestion de la future sécurité sociale flamande. Cette réalisation est, elle aussi, un défi de taille !”
 

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