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Le CFO Ludo Splingaer et la juriste d’entreprise Heidi Diet: “Les réseaux sont les nouveaux hôpitaux virtuels, que l’on garnit progressivement"

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Les effets de la sixième réforme de l’état

 
La perception selon laquelle la sixième réforme de l’Etat n’a pas changé grand-chose pour les hôpitaux est un leurre absolu. De nombreuses inconnues nous attendent, certainement avec les réseaux qui s’annoncent. Si cet article comporte de nombreux points d’interrogation, c’est dû en première instance au vide juridique et financier qui entoure la période de transition entre le gouvernement fédéral et les communautés. En outre, l’interaction entre les deux domaines est tellement large qu’Actual Care a opté pour une double interview en deux parties. Autour de la table, on retrouve Heidi Diet, juriste d’entreprise à l’hôpital Onze-Lieve-Vrouw d’Alost, et Ludo Splingaer, directeur financier et administratif de l’AZ Klina de Brasschaat. Tous deux parlent en leur nom propre.
 

La sixième réforme de l’Etat a fait en sorte que :

  • les communautés, qui étaient déjà compétentes (en partie) pour la planification et la reconnaissance hospitalières, sont désormais également compétentes pour l’ensemble de la planification et pour les normes de reconnaissance ; la programmation reste une compétence fédérale.
  • le financement des hôpitaux, surtout en matière d’infrastructure, est fondamentalement modifié (transfert vers les communautés).
  • les services isolés spécialisés en gériatrie et en traitement et revalidation sont transférés à la Flandre. Ils perdent leur statut d’hôpital et disparaissent de la loi fédérale sur les hôpitaux.

 

La définition des normes est devenue flamande et la planification l’est désormais totalement : quelle différence cela fait-il dans la pratique ?

Ludo Splingaer: “Cela change beaucoup de choses, ne fût-ce que pour ce qui a trait à l’aspect financier. Les hôpitaux flamands ont massivement anticipé cette sixième réforme de l’Etat en effectuant encore de nombreux travaux de construction. Le transfert de compétences a eu lieu à partir du 1er juillet 2014, mais dans les faits, nous ne le ressentons pas encore, parce que le budget des moyens financiers, la principale source de financement à côté des honoraires des médecins, est encore toujours fédéral ; et le fédéral le gère maintenant au profit des communautés jusqu’en 2016. A partir du 1er janvier 2016, il s’agira d’une compétence pleine et entière de la communauté flamande. Nous nous attendons – c’est à tout le moins ce que nous ressentons – à une accalmie en matière de nouveaux grands projets d’investissement. En effet, avec la réforme de l’Etat, la masse d’argent qui est transférée depuis le niveau fédéral vers la Flandre ne suffit en réalité pas à couvrir tous les besoins actuels. Mais grâce à cette anticipation, la réforme de l’Etat a déjà, de facto, joué un rôle dans de nombreuses décisions de gestion.”
 
Heidi Diet: “Cette réforme de l’Etat a également fait en sorte que nous ne soyons pas confrontés à trois législations. Chaque communauté peut élaborer son propre cadre normatif et peut en outre conclure des accords bilatéraux avec les autorités fédérales en matière de programmation. Cela provoque des glissements et des perturbations dans toute la Belgique au niveau de la planification et de la programmation. Cela débouchera probablement aussi sur des initiatives prises par-delà la frontière linguistique par des hôpitaux pour obtenir malgré tout certains appareils dans leur établissement ou leur réseau.”
 

Pouvez-vous en dire plus sur cette situation des réseaux ?

Heidi Diet: “A la mi-août a été publiée au Moniteur belge une déclaration de tous les ministres concernés, tant du fédéral que des communautés et des régions. Ils y adoptent un point de vue commun au sujet du nouveau rôle que doivent jouer les hôpitaux dans le paysage des soins de santé, et font savoir à quelles évolutions ils s’attendent entre maintenant et 2025. Il est plus qu’évident que les différents niveaux de pouvoir veulent que les hôpitaux collaborent dans une formule de réseaux, de manière à ce que les deniers publics soient utilisés de manière plus efficace, que les soins hautement technologiques soient plus concentrés et que cela bénéficie au bout du compte à la qualité des soins apportés aux patients. Les hôpitaux sont libres de décider comment et avec qui ils formalisent la collaboration qu’ils projettent. Le but des ministres est de parvenir à une reconnaissance et un financement au niveau du réseau. De cette manière, les réseaux deviennent en réalité les nouveaux hôpitaux virtuels. Un réseau sera composé de différents hôpitaux et disposera de ses propres reconnaissances et de son propre financement. La forme juridique qui convient le mieux à la collaboration envisagée par les hôpitaux dépendra de l’ampleur de cette collaboration, de sa durée, de la mesure dans laquelle le réseau disposera d’une autonomie de gestion par rapport aux structures existantes et des moyens financiers qui sont partagés. Lors de la réalisation et de la mise en place de tout ceci, nous nous heurtons au cadre législatif actuel, qui a été écrit sur la base du concept des hôpitaux individuellement autonomes. Il subsiste donc encore de nombreuses questions et de nombreux défis juridiques. “
 
Ludo Splingaer: “Actuellement, le financement s’effectue sur la base du numéro de reconnaissance d’un hôpital et pas au niveau d’un réseau. Il y aura presque immanquablement des situations contradictoires : il est possible que la reconnaissance s’effectue au niveau du réseau, mais pas le financement, et dans ce cas, des accords devront être passés pour déterminer qui donnera ou non tel petit bout de financement à ce réseau. On peut s’attendre à ce que le financement des hôpitaux existants soit petit à petit de moins en moins consistant. Actuellement, il est toutefois très difficile de dire à quoi il ressemblera précisément. L’absence de textes juridiques durant cette période de transition apporte surtout une série de facteurs d’incertitude pour l’établissement des budgets des hôpitaux pour 2016-2017.”
 

Cela ne rend certainement pas la situation plus transparente.

Ludo Splingaer: “De plus, il y aura différentes sortes de réseaux. Je prends un exemple théorique : En gros, un hôpital pourra accéder au réseau 1 pour la dialyse rénale, au réseau 2 pour la radiothérapie et au réseau 3 pour la chirurgie hépatobiliaire. En d’autres termes, un hôpital pourra participer à différents réseaux. La gestion transparente des flux financiers dans ces réseaux et dans les hôpitaux (et autres dispensateurs de soins) qui les composent deviendra très complexe, même si le financement actuel est simplifié.”
 
Heidi Diet: “La mise en œuvre d’une structure de gouvernance (les règles internes et les relations entre ces réseaux et au sein de ceux-ci) est également un projet passionnant. On nous pose aussi des questions sur les statuts qu’auront les médecins dans le réseau.
 
Les médecins hospitaliers travaillent encore souvent exclusivement dans un seul hôpital. Avec l’essor des réseaux, ils devront être plus mobiles et travailler dans différents hôpitaux. Lors du démarrage du réseau, ils conserveront leur poste fixe et deviendront des médecins autorisés dans d’autres hôpitaux du réseau, en fonction des activités. De ce fait, ils obtiendront également des droits de vote dans les Conseils médicaux de ces établissements. Il y a beaucoup d’incertitudes sur ce plan. On peut s’attendre à ce qu’à terme, davantage de médecins soient embauchés par les réseaux, ce qui risque de rendre tous ces statuts encore plus compliqués. En la matière aussi, un cadre législatif adapté serait le bienvenu.”
 
Ludo Splingaer: “En dehors de la composante des médecins – quel sera le rapport juridique entre les médecins et entre le réseau et l’hôpital? – il y a aussi la question du personnel. Aujourd’hui, il est entièrement intégré dans les hôpitaux, mais après ? Les hôpitaux détacheront-ils certaines personnes vers les réseaux ? Ou ces réseaux vont-ils disposer d’une personnalité juridique et engageront-ils eux-mêmes du personnel ? Ce dernier dépendra-t-il encore du même comité paritaire ? Etc. De nombreuses questions subsistent, auxquelles aucune réponse n’est apportée pour le moment.”
 
Heidi Diet: “Une autre question importante concerne la Conseil médical et le médecin-chef, que chaque hôpital est obligé d’avoir. Le Conseil médical exerce d’importantes compétences d’avis. Qui exercera quelles compétences au sein des structures de réseaux ? Quelles seront les dispositions financières et générales en vigueur, et où ? Qui pourra effectuer un audit médical ?”
 
Ludo Splingaer: “La nomenclature médicale est très variée : un néphrologue gagne par exemple beaucoup plus qu’un dermatologue. Toutefois, un néphrologue a besoin d’investir beaucoup plus dans des machines, ce qui n’est pas le cas du dermatologue. Mais chaque hôpital possède des accords financiers ‘sui generis’ avec ses médecins. Maintenant, tout cela est traversé par un réseau, mais ce même réseau acceptera-t-il l’existence de différents flux de revenus et le fait qu’une même prestation soit rémunérée différemment dans l’hôpital 1 et dans l’hôpital 2…? Cela débouchera sur de pénibles négociations pour savoir si le pourcentage final de déduction doit aller au réseau ou à l’hôpital. Et qui investira dans les appareils médicaux lourds : le réseau ou pas ? Encore une question : dans la philosophie des réseaux, il faut concentrer certaines pathologies pour des raisons d’économies d’échelle, de qualité, d’acquisition d’une certaine routine, etc. Mais ce sera également l’un des défis : la structure du réseau peut-elle également servir à réaliser une meilleure répartition régionale de certains services de base et spécialisés, pour que les soins soient plus accessibles ? Dans quelle mesure va-t-on être capable de dépasser les intérêts individuels de l’hôpital pour répartir au mieux les soins au niveau du réseau ? Tant juridiquement que financièrement, de nombreux points doivent encore être éclaircis.”
 

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