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LUTS/HBP: State of the Art

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Article par Natalia Zabegalina (urologie UZA) et Evelyne Beckers (urologie AZ Heilige Familie Reet)

 
 
L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une croissance bénigne de la prostate dont la fréquence augmente avec l’âge de l’homme. La prévalence de l’HBP chez les hommes âgés de 30 à 40 ans est de <10 %, contre >80% chez les hommes de 75 ans et plus. De par le glissement démographique (vieillissement), la demande de soins augmente, tout comme le coût de l’HBP pour les soins de santé. 
 

ETIOLOGIE 

La croissance de la prostate est un phénomène androgène dépendant qui est largement influencé par la principale hormone sexuelle masculine, la testostérone. Pendant la puberté, le volume de la prostate augmente fortement sous l’influence de la testostérone. Avec l’âge, le rapport entre testostérone et œstrogène se modifie, si bien que la prostate continuer de grandir. L’évolution histologique d’une prostate normale vers une HBP commence vers 35 ans. L’hypertrophie bénigne de la prostate peut donc être considérée comme un phénomène naturel de vieillissement. 
 

SYMPTOMATOLOGIE 

L’HBP est largement associée aux symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS, lower urinary tract symptoms). Toutefois, les LUTS peuvent aussi être causés par d’autres pathologies, comme une tumeur de la vessie, une sténose de l’urètre, une infection des voies urinaires et un dysfonctionnement neurogène vésical avec hyperactivité du détrusor. Les LUTS chez l’homme peuvent donc être de nature multifactorielle. 
 
Dans le cas d’une augmentation progressive du volume de la prostate, l’urètre est compressé, empêchant la vessie de se vider normalement. Dès l’instant où des symptômes cliniques apparaissent, ceux-ci peuvent être divisés en deux catégories: les symptômes irritatifs (urgence, fréquence, nycturie) et les symptômes obstructifs (hésitation, jet faible et fragmenté, sensation de résidu post-mictionnel et gouttes retardataires). Certains symptômes peuvent être considérés comme des signaux d’alarme: rétention aiguë d’urine, douleur et hématurie macroscopique. En cas de LUTS présents de longue date pour cause d’HBP, des modifications de la vessie s’opèrent. Au début, celle-ci parvient encore à s’adapter: le muscle détrusor devient plus épais afin de développer des pressions de miction plus fortes, de sorte que l’urine puisse être pressée à travers l’urètre devenu plus étroit. Ce mécanisme de compensation se traduit par une vessie trabéculée et diverticulaire, mais aussi par une lithiase urinaire. A terme, la rétention chronique peut mener à des infections des voies urinaires récidivantes, à une hypocontractilité du détrusor et à une hydro-urétéronéphrose. 
 

DIAGNOSTIC 

Les examens suivants sont importants pour diagnostiquer l’HBP. 
 
> Le questionnaire standard = IPSS (International Prostate Symptom Score). Ce questionnaire donne une image précise des symptômes, mais aussi de leur effet sur la qualité de vie. Le score global est catalogué d’asymptotique (0/35), de légèrement symptomatique (1-7/35), de moyennement symptomatique (8-19/35) ou de gravement symptomatique (20-35/35). Un des avantages de ce questionnaire est qu’il permet au prestataire de soins de suivre la progression ou la régression des symptômes. L’inconvénient est que cette échelle ne tient pas compte de symptômes importants comme l’incontinence et les gouttes retardataires. 
 
> Un examen d’urine, afin de vérifier la présence de signes d’infection et d’hématurie microscopique. Un calendrier de miction dûment rempli peut par ailleurs fournir des informations complémentaires, comme la fréquence et le volume de la miction en journée versus la nuit. 
 
> Un examen de sang, afin d’évaluer la fonction rénale et de déterminer l’APS (Antigène Prostatique Spécifique). Cette dernière valeur peut aider à diagnostiquer un cancer de la prostate, mais peut aussi être utilisée comme signe prédicatif de la croissance de la prostate et de l’évolution clinique des LUTS et de l’HBP. 
 
> L’uroflowmétrie, pour mesurer le débit urinaire comme mesure de l’obstruction de l’urètre. Sa valeur de diagnostic est toutefois faible en ce qui concerne le mécanisme sous-jacent. 
 
 

TRAITEMENT 

Le choix du traitement de l’HBP dépend de la gravité des symptômes et de la présence de complications.
 
> Modifications du mode de vie 
Un comportement attentiste peut être adopté en cas de symptômes légers. Des conseils généraux (réduction de la consommation d’alcool et de caféine par exemple), l’entraînement de la vessie et l’évaluation de médicaments susceptibles d’aggraver les LUTS (diurétiques par exemple) s’avèrent suffisants chez de nombreux patients pour améliorer les symptômes. Des explications relatives aux LUTS et à l’HBP peuvent augmenter la compréhension de la maladie et réduire la crainte de développer un cancer chez un patient bien informé.
 
 
> Suppléments alimentaires végétaux (phytothérapie) 
Jusqu’à ce jour, seule l’utilisation d’extrait de Serenoa repens a montré des effets bénéfiques. Cette composante possède des propriétés anti-androgènes périphériques, anti-inflammatoires en anti-œdémateuses. Il s’agit d’extraits du fruit du Serenoa repens (appelé aussi Sabal serrulata ou palmier nain). Après exclusion de toutes les pathologies graves de la prostate, des médicaments à base de Serenoa peuvent être utilisés comme adjuvants en cas de LUTS/HBP, par exemple, Prostaserene, Prosta Urgenin, Vogel Prostaforce et Urofyt. Leur mécanisme de fonctionnement précis n’est toujours pas clair. 
 
> Monothérapie médicamenteuse 
Des études démontrent que toutes les thérapies médicamenteuses se ressemblent. Il s’agit donc de prescrire le médicament qui convient le mieux à votre patient. En cas de LUTS moyens à sévères causés par une HBP, les inhibiteurs alfa-1 sont généralement le premier choix. Ils ont pour effet de détendre les muscles lisses de la prostate et de l’urètre, augmentant ainsi la puissance maximale du flux urinaire. Les différents inhibiteurs alfa (Tamsulosine, Alfuzosine et Silodosine par exemple) ont une efficacité rapide comparable, mais n’ont pas d’effet sur le volume de la prostate. A côté de ces médicaments, on a les inhibiteurs de la 5-alfa-réductase (Finasteride et Dutasteride par exemple). Ces médicaments ont une influence sur la transformation des enzymes de la testostérone en dihydrotestostérone androgène plus puissante et réduisent de la sorte sensiblement le volume de la prostate tout comme l’APS. C’est pourquoi les inhibiteurs de la 5-alfa-réductase ne peuvent être administrés qu’aux patients dont le volume de la prostate est > 40cc et moyennant un suivi strict du niveau de l’APS. Enfin, on note un effet positif lors de l’utilisation quotidienne de l’inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (Tadalafil 5mg une fois par jour). Ce choix thérapeutique est surtout conseillé chez les patients souffrant d’un dysfonctionnement érectile associé. Son fonctionnement exact sur les LUTS/l’HBP n’est pas connu pour l’instant. 
 
> Thérapie combinée 
Chez les patients présentant des symptômes moyens à graves d’HBP et un risque de rétention urinaire aiguë, une préparation combinée d’un inhibiteur alfa-1 et d’un inhibiteur de la 5-alfa-réductase présente un gain important. Ainsi, le Combodart, une préparation qui combine la Tamsulosine et la Dutasteride, a un fonctionnement complémentaire. D’une part, il améliore le flux urinaire et réduit le risque  de rétention urinaire aiguë. D’autre part, il diminue la nécessité d’une intervention chirurgicale de l’HBP.
 
Il existe aussi une tablette combinée relativement récente appelée Vesomni. Elle contient 2 composantes au mécanisme de fonctionnement indépendant: un inhibiteur alfa-1 et un antagoniste des récepteurs muscariniques (Tamsulosine + Solifenacine). Ce dernier a un effet stabilisant sur l’urothèle de la vessie. Vesomni est dès lors indiqué spécifiquement chez les patients HBP qui présentent, outre des LUTS obstructifs, des symptômes de rétention irritative d’urine, comme l’urgence urinaire et une augmentation de la fréquence de la miction. 
 
> Traitement chirurgical 
En cas de symptômes graves ou d’effet insuffisant de la thérapie médicamenteuse, une intervention chirurgicale s’impose. 
 
Les directives européennes décrivent la résection transurétrale de la prostate (RTUP) au moyen d’électrocoagulation monopolaire comme étant actuellement le standard pour une prostate dont le volume varie de 30 à 80cc. Cette technique peut cependant être pratiquée avec une électrocoagulation bipolaire également. Le RTUP bipolaire présente un profil de risque peropératoire plus faible comparé à la RTUP monopolaire. Lorsqu’on est face à des symptômes moyens à graves résistants à la thérapie et à un volume de la prostate inférieur à 30cc, une incision transurétrale de la prostate (ITUP) peut être réalisée, au lieu de la RTUP classique. Pour une prostate de plus de 80cc, une prostatectomie ouverte (énucléation ouverte) reste pour l’instant décrite dans les directives. Il s’agit de la technique chirurgicale la plus ancienne pour le traitement de LUTS moyens à graves. L’adénome prostatique obstructif est alors “pelé” manuellement via la vessie (prostatectomie Freyer/Hryntschak) ou de manière rétropubienne (prostatectomie Millin). Cette chirurgie diffère d’une prostatectomie radicale en cas de cancer de la prostate. La morbidité en cas de prostatectomie ouverte radicale reste élevée. 
 
Avec l’arrivée de nouvelles technologies, de nouvelles techniques d’opération endoscopiques ont toutefois été développées, à savoir la résection de la prostate par laser (LRP), la vaporisation de la prostate par laser (LVap) et l’énucléation endoscopique de la prostate (EEP). L’énergie du laser, de type Holmium, Thulium, Diode ou Greenlight, permet de traiter les symptômes de miction obstructive. Chaque type de laser possède ses propres caractéristiques et donc ses propres avantages et inconvénients. Le laser Holmium est le laser le plus étudié à l’heure actuelle. 
 
Initialement, on appliquait la même technique qu’en cas de résection transurétrale classique, où du tissu de la prostate était reséqué à l’aide du laser (LRP). On est ensuite passé à la vaporisation de l’adénome (LVap). Du fait de la vaporisation du tissu, il n’y a pas de tissu prostatique disponible pour un examen anatomo-pathologique. Cette technique est généralement associée au laser Greenlight. C’est ainsi qu’on est finalement arrivé à l’énucléation endoscopique ou EEP. Cette technique d’opération peut être effectuée à l’aide de différents types de lasers, ainsi qu’au moyen d’électrocoagulation bipolaire. Il s’agit ici de ‘peler’ l’adénome par voie transurétrale en 2 ou 3 parties. C’est pour ainsi dire le pendant endoscopique de la technique ouverte. Il peut être pratiqué sur des prostates petites et grandes. Après avoir été détaché  de son enveloppe, l’adénome est poussé dans la vessie, où il est broyé en petites morceaux au moyen d’un ‘morcellator’, lesquels sont ensuite aspirés. Cette technique est déjà reprise dans les directives européennes pour des prostates de plus de 80cc comme alternative à l’énucléation ouverte. Elle présente les mêmes résultats fonctionnels, mais la morbidité est nettement moindre. 
 
Ces derniers mois, de plus en plus d’études sont publiées comparant l’EEP à la classique RTUP. Il en ressort que l’EEP est supérieur à plusieurs niveaux (perte de sang postopératoire, durée de sondage et d’hospitalisation) et ce, avec des résultats fonctionnels comparables. L’avenir semble donc à l’énucléation endoscopique. 
 

 

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