Typ om te zoeken

Geen onderdeel van een categorie

Minimaal invasieve behandeling van benigne prostaathyperplasie

Delen

Door Dr. S. Van de Velde, Dienst Urologie, ZNA campus Jan Palfijn, Merksem.

 
A. INLEIDING
Benigne prostaathyperplasie is een goedaardige vergroting van de transitiezone van de prostaat. De etiologie is vermoedelijk multifactorieel. (1). (Fig. 1)
 
B. CHIRURGISCHE BEHANDELING (3)
Doel van de behandeling is enerzijds het verbeteren van de klachten of symptomen en het bewaren van de levenskwaliteit en anderzijds het voorkomen van progressie van de ziekte met de bijbehorende complicaties. Het chirurgisch behandelingsarsenaal is heel uitgebreid.
 
 

Klassieke chirurgische technieken

Enerzijds kan men beschikken over de klassieke transurethrale resectie van de prostaat via endoscopische weg (TURP, Fig. 2) en anderzijds over de open prostatectomie waarbij de enucleatie van het vergrootte prostaatklierweefsel (adenoom) via een snede in de onderbuik gebeurt. (Millin, Freyer, Hryntschak, Fig. 3) Beide technieken worden beschouwd als standaardtechnieken. Zij worden frequent uitgevoerd maar gaan gepaard met de nodige perioperatieve complicaties. Mogelijke verwikkelingen zijn bloeding met transfusienood, klonterretentie, perforatie, sepsis, TUR-syndroom , retrograde ejaculatie en incontinentie. Ook op langere termijn kunnen er complicaties ontstaan zoals blaashalsstenose en urethrastricturen. De mortaliteit is laag. De klassieke open prostatectomie is de oudste techniek en meest invasieve en is vooral geschikt voor prostaatvolumes > 80ml. De klassieke TURP is vooral geschikt voor prostaatvolumes tussen 30-80ml. Transurethrale incisie van de prostaat (TUIP) is de standaard behandeling voor prostaatvolumes < 30ml zonder middenkwab. Bij een TUIP wordt geen weefsel weggesneden uit de transitiezone maar wordt het weefsel gespleten door het in te snijden. Voor deze kleine prostaten is het functioneel resultaat van een transurethrale incisie vergelijkbaar met een TURP met minder kans op complicaties.
 
De afgelopen jaren zijn er verschillende nieuwe technieken ontwikkeld met als doel de bijwerkingen van de klassieke ingrepen te verminderen met een goed functioneel resultaat.
 
 

Bipolaire transurethrale resectie van de prostaat (bipolaire TURP)

Bij de standaard TURP wordt gebruik gemaakt van monopolaire stroom. De stroom voor het snijden en coaguleren van het prostaatweefsel gaat via de resectielus door de patiënt naar een plaat aangebracht op het lichaam van de patiënt. De spoelvloeistof moet goed geleidend zijn en moet zo weinig mogelijk invloed hebben op de vocht- en elektrolytenhuishouding. De vloeistof die gebruikt wordt bij de standaard monopolaire TURP is glycine.
 
 
Benigne Prostaathyperplasie
 
 
Bij de bipolaire TURP loopt de stroom van de ene kant van de lus naar de andere en niet door het lichaam van de patiënt. Dit principe maakt het gebruik van fysiologisch serum als spoelvloeistof mogelijk waardoor de kans op vocht -en elektrolytenstoornissen met het TUR-syndroom als gevolg nagenoeg onbestaande is. Het resultaat is vergelijkbaar met monopolaire TURP maar de perioperatieve morbiditeit is lager.
 

Transurethrale microgolftherapie (TUMT)

Het prostaatweefsel wordt door microgolven opgewarmd boven 45° met als gevolg vernietiging van prostaatweefsel en tevens apoptose en denervatie van alfa–receptoren, wat leidt tot relaxatie van de gladde spiercellen van de urethra prostatica. De energie wordt transurethraal in de prostaat gebracht via een daarvoor voorziene catheter. Dit kan ambulant zonder anesthesie. De verbetering van symptomen op korte termijn is vergelijkbaar met de klassieke TURP maar met minder complicaties. Op lange termijn is de behandeling minder effectief dan TURP met vaker heringrepen. Het is dan ook vooral geïndiceerd bij oudere patiënten met comorbiditeit en een contra-indicatie voor anesthesie of invasieve therapie.
 


Transurethral needle ablation (TUNA)

De TUNA procedure brengt radiofrequente energie in de prostaat via transurethraal ingebrachte naalden met coagulatienecrose en volumevermindering van de prostaat tot gevolg. De procedure kan in dagbehandeling gebeuren en heeft minder neveneffecten als de klassieke TURP. De procedure is echter niet geschikt voor grote prostaten of bij aanwezige blaashalsobstructie, is minder effectief dan TURP op langere termijn en gaat gepaard met een hoger risico op heringreep.
 
 
 

Lasers

 
1.Holmium Laser resectie of enucleatie (HoLRP of HoLEP)
De holmium laser (holmium:yttrium-aluminum-garnet of Ho:YAG laser) wordt gebruikt voor de resectie of enucleatie van prostaatweefsel. De procedure gebeurt via transurethrale weg in fysiologische zoutoplossing. De verwijderde prostaatstukken worden in de blaas geduwd, gemorceleerd en uit de blaas gezogen. Patiënten onder anticoagulantia en patiënten met urinaire retentie kunnen veilig behandeld worden. Dysurie is de meest voorkomende complicatie. Er is een leercurve doch in ervaren handen is een snel en goed resultaat te verwachten, vergelijkbaar met de meer klassieke ingrepen. Op lange termijn zijn de resultaten ook vergelijkbaar.
 
 
2.Photoselectieve vaporisatie prostaat (532 nm KTP of LBO Green light laser)
Laser evaporisatie met Green light laser via transurethrale weg geeft onmiddellijke verbetering van de klachten. Het peri-operatief risico is lager dan bij de klassieke TURP. Patiënten onder anticoagulantia of met een hoog cardiovasculair risico kunnen veilig behandeld worden. Doordat het weefsel wordt verdampt is er geen weefsel voorhanden voor pathologisch onderzoek. Er zijn geen lange termijncomplicaties beschikbaar voor deze lasertechniek.
 
3. Andere lasers
Thulium:YAG en diode lasers geven op korte termijn verbetering van de klachten. Langere termijn resultaten ontbreken of zijn controversieel.
 
 

Schermafbeelding 2017-10-18 om 15.41.24Stents en verblijfsondes

Het gebruik van stents voor het openhouden van de urethra is al langer bekend en wordt vooral toegepast als alternatief voor een verblijfsonde bij patiënten die niet in aanmerking komen voor een meer invasieve therapie. De ingreep kan ambulant onder lokale anesthesie gebeuren. Vanwege de neveneffecten en het migratierisico worden ze nog zelden geplaatst. In die gevallen zal er vaak geopteerd worden voor een transurethrale of een suprapubische permanente sonde.
 
 

Botulinetoxine injecties

Botulinetoxine A injecties in de prostaat via transurethrale, perineale of transrectale weg wordt als experimenteel beschouwd en dient enkel uitgevoerd te worden in studieverband.
 
 

Ethanol injecties

Transurethrale injectie van gedehydrateerd ethanol in de prostaat kan een verbetering van symptomen geven (5-16). Er is een verhoogd risico op falen met heringreep tot gevolg. De resultaten op lange termijn zijn niet bekend. De behandeling wordt als experimenteel beschouwd en dient enkel uitgevoerd te worden in studieverband.
 
 

Andere technieken

Andere minder gebruikte behandelingsopties zijn o.a. HIFU (High intensity focused ultrasound), Vapotrode (transurethrale electrovaporisatie d.m.v. rolelectrode), Ballondilatatie (opblazen ballon in urethra prostatica), Urolift systeem (openhouden van de urethra prostatica door verankeren van de prostaatkwabben). Ze hebben wisselende resultaten of zijn experimenteel. Zij worden niet beschreven in de meest recente EAU guidelines. (3)
 
 
C. BESLUIT
Er bestaat een uitgebreide waaier van chirurgische behandelopties voor BPH met al dan niet aangetoond effect. De keuze hangt af van de grootte van de prostaat, de beschikbaarheid van de techniek, de ervaring van de uroloog, de toestand van de patiënt en de keuze van de patiënt.
 
urobel logo
 
Referenties

  1. Chapple C.R., Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol 2006 Apr; 49(4): 651-8.
  2. Kirby R.S. et al. Benign prostatic hyperplasia. Health press, Oxford. 1999.
  3. Gravas S. et al. EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower UrinaryTract Symptoms(LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). 2014 .

 

Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie