Typ om te zoeken

Geen onderdeel van een categorie

Partiële versus radicale nefrectomie voor niertumoren

Delen

Door Lucien Hoekx, kliniekhoofd oncologische urologie, Universitair Ziekenhuis Antwerpen

 
Chirurgie blijft de aangewezen manier om een gelokaliseerd niercelcarcinoom (RCC) curatief te behandelen. Radicale nefrectomie (RN) was hier jarenlang de gouden standaard en partiële nefrectomie (PN) werd aanvankelijk voorbehouden voor patiënten met een anatomische of functionele unieke nier of bij patiënten met een hoog risico om op termijn in nierfalen te gaan (iPN = imperative partial nephrectomy). Partiële nefrectomie wordt tegenwoordig ook routinematig toegepast bij patiënten met een gezonde contralaterale nier (ePN = elective partial nephrectomy) gezien de goede resultaten op lange termijn bij deze groep patiënten (1).
 
De techniek van partiële nefrectomie is tegenwoordig meer gestandaardiseerd en geeft daardoor slechts in zeer beperkte mate aanleiding tot meer complicaties dan radicale nefrectomie (2). De oncologische resultaten van partiële nefrectomie blijken volledig vergelijkbaar met deze van radicale nefrectomie voor wat betreft lokale recidieven en tumorspecifieke overleving (3,4). Het grootste voordeel van partiële nefrectomie is de kleinere kans op postoperatieve nierinsufficiëntie doordat er nefronen gespaard kunnen worden (3, 5, 6). Daarom is partIële nefrectomie nu de nieuwe gouden standaard geworden voor de behandeling van kleinere niertumoren (7).
 
Voor wat de globale overleving (OS) na RN of na PN, zijn de resultaten in de literatuur minder eenduidig. Maar de meeste studies zijn retrospectief,  vaak is er sprake van een selectiebias en bevatten de studies slechts relatief kleine aantallen patiënten. Partiële nefrectomie bij RCC’s kleiner of gelijk aan 4 cm (T1a) geeft aanleiding tot een lagere mortaliteit wanneer we corrigeren voor patiënt karakteristieken (8,9). In studies waarbij RCC’s werden behandeld met een diameter 4-7 cm (T1b) zag men geen verschil in kankerspecifieke overleving tussen partiële en radicale nefrectomie (10, 11, 12). Eigenlijk is er maar één prospectieve gerandomiseerde fase 3 studie (EORTC-GU 30904) die de veiligheid en de oncologische resultaten vergelijkt tussen ePN en RN bij gelokaliseerde niertumoren (3). In deze studie werden 541 patiënten geïncludeerd met tumoren tot 5 cm diameter. In tegenstelling tot wat men verwacht had, zag men geen overlevingsvoordeel voor PN na een mediane follow-up van meer dan 9 jaar. De studie werd bekritiseerd omdat de patiënten werden geïncludeerd vanuit 45 centra met wisselende ervaring in dit soort chirurgie en omdat de initieel geplande sample size van 1300 patiënten niet bereikt werd.
 
Wanneer een radicale nefrectomie laparoscopisch wordt uitgevoerd leidt dit tot een kortere hospitalisatieduur, minder noodzaak tot postoperatieve pijnstilling en minder peri-operatief bloedverlies terwijl de oncologische resultaten gelijk zijn aan de open benadering (13, 14). Een laparoscopische partiële nefrectomie is technisch een moeilijkere procedure. De operatieduur en de warme ischemietijd is meestal wat langer bij de laparoscopische benadering (15,16). Dit kan tot een slechtere nierfunctie leiden bij de laparoscopische techniek onmiddellijk postoperatief, maar na 3,6 jaren ziet men geen verschil meer in nierfunctie tussen de laparoscopisch en de open geopereerde patiënten (16). Een korte klemtijd en een korte warme ischemietijd zijn zeer belangrijk en daarom onderzoekt men bij geselecteerde patiënten de waarde en de veiligheid van de off-clamp benadering (17). Ook het gebruik van de robot kan leiden tot nog minder bloedverlies en een kortere ischemietijd bij laparoscopische PN (18, 19). De progressievrije en de globale overleving lijkt verder niet te verschillen tussen de patiënten die een open of een laparoscopische PN ondergingen (15,16).
 
We kunnen dus besluiten dat partiële nefrectomie de voorkeur geniet bij de behandeling van gelokaliseerd niercelcarcinoom. Radicale nefrectomie blijft nog aangewezen bij grote tumoren (T2-T4) of wanneer partiële nefrectomie technisch omwille van de ligging van de tumor niet haalbaar is. Een laparoscopische benadering kan de peri-operatieve morbiditeit van partiële nefrectomie nog verminderen. Het gebruik van de robot laat toe om technisch moeilijkere casussen toch te kunnen behandelen met partiële nefrectomie in plaats van radicale nefrectomie en leidt in ervaren handen tot een kortere ischemietijd en bij gevolg ook tot een betere nierfunctie postoperatief.
 
 
urobel logo
 
 
Literatuur

  1. Sun M, Abdollah F, Bianchi M, Trinh QD, Jeldres C, Thuret R, Tian Z, Shariat SF, Montorsi F, Perrotte P, Karakiewicz PI: Treatment management of small renal masses in the 21st century: a paradigm shift. Annals of surgical oncology. 2012, 19 (7): 2380-2387.
  2. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, Matveev V, Bono A, Borkowski A, Marechal JM, Klotz L, Skinner E, Keane T, Claessens I, Sylvester R: A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur Urol. 2007, 51 (6): 1606-1615.
  3. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, Matveev V, Bono A, Borkowski A, Colombel M, Klotz L, Skinner E, Keane T, Marreaud S, Collette S, Sylvester R: A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur Urol. 2011, 59 (4): 543-552.
  4. Van Poppel H, Becker F, Cadeddu JA, Gill IS, Janetschek G, Jewett MA, Laguna MP, Marberger M, Montorsi F, Polascik TJ, Okimura O, Zhu G: Treatment of localised renal cell carcinoma. Eur Urol. 2011, 60 (4): 662-672.
  5. Klarenbach S, Moore RB, Chapman DW, Dong J, Braam B: Adverse renal outcomes in subjects undergoing nephrectomy for renal tumors: a population-based analysis. Eur Urol. 2011, 59 (3): 333-339.
  6. Miller DC, Schonlau M, Litwin MS, Lai J, Saigal CS, Urologic Diseases in America P: Renal and cardiovascular morbidity after partial or radical nephrectomy. Cancer. 2008, 112 (3): 511-520.
  7. Ljungberg B, Bensalah  K, Canfield  S , Dabestani  S, Hofmann  F, Hora  M,  Kuczyk  MA , Lam  T , Marconi  L, Merseburger  AS, Mulders  P , Powles  T, Staehler  M, Volpe  A, Bex A: EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma: 2014 Update. Eur Urol, 2015, 67(5): 913 – 924.
  8. Zini L, Perrotte P, Capitanio U, et al. Radical versus partial nephrectomy: effect on overall and noncancer mortality. Cancer 2009 Apr;115(7):1465-71.
  9. Huang WC, Elkin EB, Levey AS, et al. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors–is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? J Urol 2009 Jan;181(1):55-61.
  10. Patard JJ, Bensalah KC, Pantuck AJ, et al. Radical nephrectomy is not superior to nephron sparing surgery in pT1B-pT2N0M0 renal tumours: A matched comparison analysis in 546 cases. Eur Urol Suppl 2008;7:194.
  11. Crépel M, Jeldres C, Perrotte P, et al. Nephron-sparing surgery is equally effective to radical ephrectomy for T1bN0M0 renal cell carcinoma: a population-based assessment. Urology 2010 Feb;75(2):271-5.
  12. Iizuka J, Kondo T, Hashimoto Y, et al. Similar functional outcomes after partial nephrectomy for clinical T1b and T1a renal cell carcinoma. Int J Urol 2012 Nov;19(11):980-6.
  13. Gratzke C, Seitz M, Bayrle F, et al. Quality of life and perioperative outcomes after retroperitoneoscopic radical nephrectomy (RN), open RN and nephron-sparing surgery in patients with renal cell carcinoma. BJU Int 2009 Aug;104(4):470-5.
  14. Peng B, Zheng J-H, Xu D-F, Ren J-Z. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy and open nephrectomy for radical treatment of renal cell carcinoma: A comparison of clinical outcomes. Academic Journal of Second Military Medical University 2006;27:1167-9.
  15. Gong EM, Orvieto MA, Zorn KC, et al. Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy in clinical T1a renal tumors. J Endourol 2008 May;22(5):953-7.
  16. Marszalek M, Meixl H, Polajnar M, et al. Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched-pair comparison of 200 Patients. Eur Urol 2009 May;55(5):1171-8.
  17. Rais-Bahrami S, George AK, Herati AS, et al. Off-clamp versus complete hilar control laparoscopic partial nephrectomy: comparison by clinical stage. BJU Int 2012 May;109(9):1376-81.
  18. Aboumarzouk OM, Stein RJ, Eyraud R, et al. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2012 Dec;62(6):1023-33.
  19. Masson-Lecomte A, Bensalah K, Seringe E, et al. A prospective comparison of surgical and pathological outcomes obtained after robot-assisted or pure laparoscopic partial nephrectomy in moderate to complex renal tumours: results from a French multicentre collaborative study. BJU Int 2013 Feb;111(2):256-63
Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie