Typ om te zoeken

Geen onderdeel van een categorie

Prostaatkanker

Delen

Door Prof. Dr. Marleen Praet, Dienst Anatomopathologie, UZ Gent

 
Prostaatkanker heeft geen specifieke klinische symptomen. De kans om prostaatkanker te ontwikkelen stijgt met de leeftijd. Onder de leeftijd van 40 jaar is deze kanker zeer zeldzaam.
 
Wanneer men over prostaatkanker spreekt wordt overwegend over een adenocarcinoma gesproken. Dit is een kwaadaardige woekering van klierepitheel.
 

Hoe komt men dan op het spoor van deze kanker?

  • Toevallig ter gelegenheid van de jaarlijkse serum PSA controle  waarbij  ofwel een stijgende waarde genoteerd wordt in vergelijking met de vorige jaren, of een te hoge waarde  zijnde hoger dan 4 ng/ml.

 

  • Een dergelijke bevinding wordt meestal gevolgd door een controle onderzoek met uitvoeren van prostaatbiopten. Hierbij worden 8 tot 10 cylinderbiopten transrectaal met een 18 gauge naald genomen van de linker en rechter prostaathelft. Hierbij worden de verschillende kandidaatregios’s waar een eventuele kanker zich kan schuilhouden onderzocht. Deze regio’s zijn : perifeer, lateraal,  paracentraal , basis en apex. Dit is de gouden standaard en wordt zonder veel last ervaren.

 

  • Even toevallig kan de prostaatkanker gevonden worden bij onderzoek van de talrijke kleine prostaat fragmentjes die bij een TransUrethrale Resectie van de Prostaat (TURP) gepreleveerd worden. In dit geval zal vooral de urethra, periurethrale zone, blaashals en anterieur fibromusculaire gepreleveerd worden.

 
 

Hoe stelt de patholoog de diagnose?

De patholoog controleert of de normale histologie behouden is. Die bestaat uit lobules die gekenmerkt zijn door hierarchisch opgebouwde klierbuisjes die acini, ductuli en ducti  vetegenwoordigen en die afgelijnd worden door een 2- lagig epitheel.  Rondom deze klierstructuren bevindt zich een stroma bestaande uit een wisselende gladde spiercel hyperplasie. Deze stromale componenten kunnen opgemengd voorkomen met een wisselende inflammatie.
 
De diagnose van kanker wordt gesteld wanneer een afwijkende patroon opgemerkt wordt in dit hierarchisch groeipatroon van de klierbuisjes. Aanvankelijk bevinden deze kwaardaardige klierbuisjes zich temidden van de normale klierbuisjes om vervolgens te infiltreren tussen de lobules met ingroei in het tussenliggend stroma waardoor ze de aandacht trekken van de onderzoekende patholoog. Deze tumorale klierbuisjes zijn slechts afgelijnd door 1 cellaag en met cellen met een vergrote rode nucleolus.
 
 

Graderingssysteem

 
1.Eerste versie Gleason gradering/scoring van 1999: Het patroon van deze tumorale woekering van deze klierstructuren werd vastgelegd in de GLEASON gradering.  Deze werd ingevoerd in 1999 door de patholoog  Dr. Donald Gleason (Minnesota). Sedertdien is de Gleason gradering en de score de internationale standaard.
 
Het Gleason gradering systeem is gesteund op het groeipatroon der tumorale cellen en de graad van klierdifferentiatie.  Er zijn 5  basis patronen van groei vastgelegd.

  • patroon 1: goed geindividualiseerde dicht aaneengesloten tumorale klierbuisjes
  • patroon 2: goed geindividualiseerde tumorale klierbuisjes van elkaar gescheiden door stroma.
  • Patroon 3: infiltrerende middelgrote tumorale klierbuisjes, onregelmatig van vorm infiltrerend in het stroma
  • Patroon 4: infiltrerende tumorale klierbuisjes kunnen microacinair, cribriform of papillair geschikt zijn.
  • Patroon 5: aanwezigheid van tumornecrose of invasie door soliede celstrengen zonder klierschikking, of aanwezigheid van zegelringcellen.

 
Deze groeipatronen worden beoordeeld op een schaal van 1 tot 5. Het dominante groeipatroon in de tumor wordt vastgelegd in het 1ste cijfer.  Het 2de meest voorkomend groeipatroon  wordt vastgelegd in het 2de cijfer. Soms bestaat er ook een derde groeipatroon ( weergegeven  in een 3de cijfer).  Meestal worden het eerste en tweede cijfer worden opgeteld: deze samengestelde score  geeft  de differentiatiegraad van de tumor weer. Is er een derde cijfer als weergave van een bijkomend groeipatroon van de tumor dan zal in cylinderbiopten het dominante cijfer (eerste cijfer) samengeteld worden met het derde cijfer. In cylinderbiopten zal in de schaal van 1 tot 5 steeds minimum gescoord worden vertrekkend van het cijfer 3.  Op deze wijze zal een histologische score bekomen worden die kan gaan van 2 tot 10.
 
Kritiek op deze eerste versie:
De eerste versie van het  Gleason gradering systeem  van 1999 gaf meerdere problemen: inter- en intraobserver variabiliteit waardoor onjuiste predictieve waarde van de diagnose en   ondergradering van cylinderbiopten . Immers indien het 2de groeipatroon minder dan 3% van de tumor bedroeg kon dit weggelaten worden in de score. Hetgeen uiteraard een foutieve appreciatie van het neoplastisch proces voor gevolg had.
 
 
2. Sedert 2005 werd de Internationale Standaard van prostaatkanker diagnostiek vastgelegd in het International Society of Urology Pathology modified Gleason scoring system. Deze vernieuwde scoring werd ingevoerd omwille van de volgende redenen:

  • het systemisch ondergraderen van cylinderbiopten: in de ISUP gradering bestaat er geen  beperking voor de hoeveelheid tumorweefsel van de hoogste score dat dient aanwezig te zijn om vermeld te worden.
  • cribriform groeipatroon is altijd score 4 (in de oude 1999 versie kon dit zowel score 3 als 4 zijn).
  • tevens was het noodzakelijk te vermelden hoeveel % van de cylinderbiopten ingenomen werd door tumor
  • de noodzaak de Gleason gradering/score resultaten waargenomen in de cylinderbiopten te correleren met de prostatectomie
  • de toetsing van het behandelingseffect op het adenocarcinoma
  • de correlatie van de Gleason score met de biochemische merkers van progressie.

Het resultaat van deze ISUP 2005 modified score heeft geleid tot een upgrading van het cylinderbiopt resultaat. Deze nieuwe versie van scoring is accurater en blijft de belangrijkste indicator voor langetermijnvoorspelling van het ziekteverloop.
 
Kritiek op deze ISUP grading/ score:
Prostaatkankers met dezelfde Gleasonscore zullen niet dezelfde maligniteitsgraad hebben: vb Gleasonscore 7: kan de optelling van 3+4 en 4+3 zijn. De prognose van de tumor met GS 3+4 is merkelijk beter dan deze met GS 4+3. Beide groepen vergen immers een andere therapeutisch aanpak. Dit komt onvoldoende  tot uiting in dit ISUP grading system.
 
 
3. Contemporary prostate cancer grading System van Dr. Epstein (2015):
Dit gradering system omvat 5 graderingsgroepen die eigenlijk gebaseerd zijn op de ISUP gradering. De ISUP Gleason score zal bepalen in welke van de 5 groepen  de prostaatkanker terecht kan. Deze indeling geeft op accurate wijze de prognose weer en is een evidentere parameter  voor het therapeutische beleid.
 
Dit gradering systeem geeft het doel op pragmatische en transparante wijze de tumor te situeren is op de maligniteits/anaplasie schaal: graad 1 (GS 3+3), goed gedifferentieerd adenocarcinoma en traaggroeiend,  graad 2 (GS 3+4), matig goed gedifferentieerd adenocarcinoma en matig snelgroeiend , graad 3 (GS 4+3), matig gedifferentieerd adenocarcinoma en hogere maligniteitsgraad dan graad 2,  graad 4 (G S4+4), weinig gedifferentieerd adenocarcinoma  en snelgroeiend, graad 5 (GS 4+5, 5+4, 5+5), weinig gedifferentieerd adenocarcinoma en anaplastisch carcinoma en uiterst snelgroeiend.
 
De Gleason score noch de nieuwste gradering van Dr. Epstein zeggen iets over het al dan niet hebben van uitzaaingen. Wel is het zo dat tumoren met hoge samengestelde Gleasonscore een hoog groeipotentieel hebben en dus een verhoogde kans op uitzaaiing.
 
Kritiek op dit graderingssysteem:
Deze benaderingswijze van maligne processen in de prostaat laat toe dat clinici sneller het maligniteitsprofiel van de tumor kunnenplaatsen op een denkbeeldige maligniteitsschaal.
 
Nochtans is het vaak niet mogelijk door de heterogeneiteit van de maligne tumor om een eenduidige appreciatie van de tumor te geven. Dit is zeker het geval wanneer uitgegaan wordt van cylinderbiopten die vaak zeer verschillend zijn in samengestelde Gleasonscore. En het is precies het resultaat in de cylinderbiopten dat zal bepalend zijn voor de uiteindelijke therapeutische aanpak: afwachten of chirurgische resectie.
 
Nochtans zou het gecombineerd vermelden van de samengestelde GScore en het Epstein graderingssysteem kunnen aangewend worden in de besluitvoering. Deze “vereenvoudigende “Epstein gradering zal de bestaande ISUP gebaseerde gradering evenwel niet vervangen. Het ISUP Gleason gradering/scoring systeem laat maximaal toe  de heterogeneiteit in  de verschillende tumorvelden adekwaat weer te geven.
 

Immuunhistochemische hulp bij het stellen van de diagnose van kwaadaardige klierbuisjes

Dit is een immunologische reactie waarbij gebruik gemaakt wordt van specifieke antilichamen gericht tegen een specifiek eiwit aanwezig in het weefsel.   Aan – of afwezigheid van kleuring van dit eiwit zal een hulpmiddel zijn of bevestiging  van de  diagnose inhouden.
 
De volgende antilichamen worden vaak aangewend:

  • Tegen PSA en PSAP: wordt enkel aangewend bij kwaardaardige uitzaaing indien de metastase dient geidentificeerd worden als zijnde van primaire prostaatoorsprong.
  • Tegen p63/ CK BETA E12: deze celmerkers kleuren de basale cellagen aan en identificeren goedaardige klierbuisjes of nog niet uitgezaaide kanker (HPIN).
  • Tegen P5045 (AMACR): is een cytoplasmatisch eiwit gelokaliseerd in tumorale klierbuisjes.
  • Tegen ERG: is het fusie eiwit van de genen TMPRSS2- ERG fusie. ERG overexpressie heeft een 100% sensitiviteit en een specificiteit van 85%. De aankleuring wordt gezien in 52% van HPIN en 61% van adenocarcinoma.

 
 
urobel logo
 
 

Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie