Typ om te zoeken

Geen onderdeel van een categorie

"De rol van robot-geassisteerde chirurgie bij kleinere renale tumoren"

Delen

Door Peter De Bruyne, ASO urologie, OLV Aalst – UZ Gent

 
Verscheidene jaren geleden was de enige mogelijke behandeling van nierkanker een “radicale nefrectomie”: het verwijderen van de nier en zijn omliggend vet. Het resultaat was een patiënt met een “unieke” nier. Gedoemd om zijn resterende levensduur te overbruggen met slechts die éne overgebleven nier. Hoewel één gezonde nier perfect in staat is om het werk van 2 nieren over te nemen geniet het behoud van beide toch de voorkeur.
 
Immers, gezien de epidemie aan welvaartsziekten zoals diabetes moeten we onze nieren goed verzorgen want zij zijn een belangrijk doelwit van dergelijke aandoeningen. Vandaag geniet een gedeeltelijke verwijdering van de nier (“partiële nefrectomie”) dan ook de voorkeur. De allereerste open partiële nefrectomie is beschreven door Czerny in 1890. De beperkte technische mogelijkheden en confrontatie met complicaties destijds zorgden er echter voor dat deze techniek grotendeels verlaten werd. Het is pas in de jaren ’70 dat deze techniek opnieuw een opmars kende. Door de jaren heen werd deze geperfectioneerd en is het heden ten dage een door de Europese Vereniging van Urologie (EAU) erkende behandeling voor T1a en T1b tumoren. Dit wil zeggen tumoren beperkt in grootte tot 4cm (T1a) en tussen 4-7cm diameter (T1b). De oncologische resultaten van een radicale en partiële nefrectomie zijn gelijklopend. Het grote voordeel van deze laatste is echter het behoud van het gros van de nier en dus het behoud van de nierfunctie. Let wel, grotere tumoren zorgen dikwijls wel voor een groter verlies aan nierfunctie gezien het gezonde nierweefsel dat overblijft na de ingreep beperkter is in volume.
 
In de jaren ’90 werd de robot geïntroduceerd in het operatiekwartier. Deze wordt hedendaags uitgebreid gebruikt in België, voornamelijk in de urologie. Het verfijnen van deze technologie over de jaren heen heeft ons toegelaten de indicaties voor het chirurgisch gebruik ervan te verruimen. Zo is de robot vandaag ook ingeburgerd om partiële nefrectomieën uit te voeren. Hoewel reeds geruime tijd deze ingreep ook laparoscopisch gebeurt zijn er toch voordelen aan het gebruik van de robot. In 2006 zijn wij in het Onze-Lieve-Vrouw Ziekenhuis in Aalst als eerste in Europa begonnen met deze techniek robot-geassisteerd uit te voeren. Intussentijd hebben we reeds meer dan 184 patiënten op deze wijze kunnen helpen. Beide technieken (laparoscopisch en robot) zijn vormen van kijkoperaties waarbij we CO2 in de buikholte insuffleren om een virtuele ruimte te creëren waarin we met onze chirurgische instrumenten kunnen werken.
 
Het grote voordeel ten opzichte van open chirurgie via “lumbotomie” (een grote snede in de zij, de normale, meest gebruikte toegangsweg tot de nier) is ten eerste aanzienlijk minder post-operatieve pijn maar ook een veel kortere herstelduur voor de patiënt. Dit weerspiegelt zich in een kortere hospitalisatieduur. Laparoscopisch de ingreep uitvoeren is technisch moeilijker. Enerzijds omdat je visueel 2-dimensioneel werkt en je dus de diepte van je bewegingen met de instrumenten moet inschatten. Anderzijds laat laparoscopie enkel het gebruik van rigide rechte of gekromde instrumenten toe waardoor de bewegingsvrijheid intra-corporeel veel beperkter is. De Da Vinci robot laat u op visueel vlak toe 3-dimensioneel te werken, heeft een scherpere beeldkwaliteit en beschikt over “okselscharnieren”. Dit zijn scharnieren op het uiteinde van het instrument die functioneren als een gewricht en die beweging toelaten in elke richting. Hierdoor kan je plaatsen bereiken en maneuvers uitvoeren die met de klassieke laparoscopische instrumenten gewoonweg onmogelijk zijn. Hoewel een laparoscopische partiële nefrectomie door een ervaren chirurg deskundig kan uitgevoerd worden met goede resultaten is de leercurve voor dergelijke ingrepen veel hoger dan voor de robot geassisteerde techniek.
 
Bij een partiële nefrectomie gaan we alvorens het uitsnijden van de tumor de bloedvatvoorziening van de nier vrijdisseceren ter hoogte van de aorta en de vena cava inferior. We omteugelen de vena en arteria renalis van de desbetreffende nier zodat we in extremis bij een bijzonder uitgebreide bloeding de vaatsteel kunnen afklemmen. Anderzijds is het zo dat we wensen het bloedverlies te beperken tijdens het uitsnijden van de tumor. Dit doen we door de bloedvatvoorziening van de nier tijdelijk te onderbreken door de arteria renalis af te klemmen. In geselecteerde gevallen kan men aan “selectieve clamping” doen, hierbij gaan we enkel de specifieke takken van de arteria renalis of accessoire bloedvaten die de tumor bevloeien afklemmen zodat het overige gezonde deel van de nier niet zonder zuurstofvoorziening komt te zitten en dus geen schade komt te lijden.
 
Een ander belangrijk aspect om de schade te beperken is het laag houden van de ischemietijd. De ischemietijd is de tijd in minuten die we per-operatoir registreren van zodra de bloedvatvoorziening is afgeklemd totdat we de klem er terug afhalen en de volledige nier terug bevloeid wordt. In theorie telt elke minuut. Hoe korter de ischemietijd, hoe beter. Studies hebben uitgewezen dat een ischemietijd tot en met 25 minuten aanvaardbaar is. Terwijl de klok tikt zal de chirurg de tumor uit de nier snijden en de nier terug toe hechten. Dit gebeurt enerzijds door een “inwendige renorraphie” maar ook door een “uitwendige renorraphie”. Dit is een techniek waarbij eerst het parenchym van de nier wordt toegenaaid (de “inwendige renorraphie”). Dit laat reeds enige controle van de bloeding toe, en stelt ons in staat om defecten in het verzamelsysteem van de nier (“pyelocalicieel stelsel”) terug te herstellen om zo post-operatieve urinelekkage te voorkomen. Meestal kunnen we na deze fase reeds de klem van de voedende arterie halen zodat we het laatste herstel kunnen uitvoeren onder beperkt bloedverlies maar weliswaar bij een reeds herbevloeide nier. Het verwijderen van de klem in deze fase noemen we “early unclamping” wederom met als doel de ischemietijd te beperken. Het laatste herstel (de “uitwendige renorraphie”) is de sutuur van het nierkapsel waarbij de nier terug volledig wordt toe gehecht en verdere bloedingen worden gestelpt. Het bijkomende voordeel van de Da Vinci weerspiegelt zich hier vooral in een grote bewegingsvrijheid van de instrumenten, gezien de okselscharnieren, wat ons toelaat efficiënt en snel de inwendige en uitwendige renorraphie te verrichten om zo het bloedverlies en de ischemietijd te beperken. Het verschil tussen beide voorgaande bij een laparoscopische of robot geassisteerde partiële nefrectomie is in de wetenschappelijke literatuur niet manifest groot maar de techniek met de robot is veel toegankelijker. Om eenzelfde resultaat te behalen via laparoscopie moet men veel meer patiënten opereren, de renorraphie is technisch moeilijker en het duurt langer om deze onder de knie te hebben.
 
In de meeste patiëntenreeksen is toch aangetoond dat de ischemietijd bij een robot-geassisteerde ingreep gemiddeld wat lager ligt. In onze reeks bedroeg de mediane ischemietijd 16 minuten, tezamen met een mediaan bloedverlies van 100 ml. Beiden weerspiegelen zich in slechts een beperkt nierfunctieverlies (gemiddelde GFR daling van -7,9 ± 17,8 ml/min). De scherpe beeldkwaliteit en hoge bewegingsvrijheid van de instrumenten laat ons toe om zoveel mogelijk gezond nierweefsel te sparen door dicht op de tumor te blijven tijdens de resectie, zonder daarom oncologische risico’s te nemen (slechts 4 positieve snijranden op 184 patiënten). Recente ontwikkelingen stellen ons bovendien in staat om exact real-time de bevloeiing van de nier te beoordelen per-operatoir. Indien men beschikt over een fluorescentie camera voor de Da Vinci kan men mits gebruik van “indigo cyanine groen” (een kleurstof die intraveneus wordt ingespoten bij de patiënt) de nog steeds bevloeide zones van de nier fel groen zien oplichten. Dit laat ons toe om  enerzijds de efficaciteit van selectieve clamping te beoordelen alvorens we de nier insnijden maar anderzijds ook om bepaalde bloedvaten makkelijker terug te vinden.
 
Het grote nadeel van deze robot geassisteerde techniek is zonder meer het kostenplaatje voor de patiënt. Gezien dat deze techniek nog niet is terugbetaald door het RIZIV kost het de patiënt 1200 euro extra. Misschien dat de terugbetaling er in de toekomst nog komt gezien we toch meer en meer onze indicaties verruimen en moeilijkere en grotere tumoren succesvol opereren zonder daarvoor de volledige nier te moeten opofferen.
 
urobel logo
 

Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie