Typ om te zoeken

Geen onderdeel van een categorie

Robotchirurgie in de urologie

Delen

Door Prof. dr. A. Mottrie, OLV Ziekenhuis Aalst

 
De urologische chirurgie heeft de laatste decennia drastische veranderingen ondergaan. Steeds meer moeten de klassieke open chirurgische technieken plaats ruimen voor de meer “patientvriendelijke” minimaal invasieve technieken. In de steenpathologie wordt er nauwelijks nog open geopereerd en zijn de percutane nefrolitholapaxie, de ureteroscopie en de ESWL behandeling standaard geworden. In de 90er jaren heeft ook de laparoscopische chirurgie zijn intrede gemaakt in ons vakgebied.
 
Na een initiële boom van interesse en enthousiasme bleek al gauw dat er in de urologie geen eenvoudige ingrepen zijn zoals een cholecystectomie, waar men het laparoscopisch maneuvreren kan aanleren waardoor de leercurve bijzonder lang bleek.
 
Inderdaad, met zijn lange stijve instrumenten die door het scharniereffect in de buikholte net het omgekeerde doen wat de chirurg buiten het abdomen doet en door het 2 dimensioneel zicht, bleek nauwkeurige chirurgie daarmee toch bemoeilijkt.
 
In 1997 werd de Da Vinci robot geïntroduceerd in de hartheelkunde, in 2000 werd de eerste urologische ingreep namelijk een robot geassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie, succesvol doorgevoerd te Frankfurt door Dr. Binder.  Sindsdien zijn het aantal robots alsook het aantal ingrepen die daarmee zijn doorgevoerd exponentieel toegenomen.
 
De robot zoals we die momenteel kennen in de chirurgie is geen echte robot die zelfstandig bepaalde taken kan doorvoeren, maar is een meester-slaaf manipulator die de bewegingen van de chirurg aan de werkpost geminiaturiseerd kan overzetten op de robotarm in de buikholte.
 
De camera heeft twee lenzen aan het uiteinde, waardoor een perfect drie-dimensioneel zicht mogelijk is.  Daarenboven hebben de robotinstrumenten gewrichten aan het uiteinde, waardoor opnieuw bewegingen in alle richtingen mogelijk blijkt zonder moeite.  Robotchirurgie biedt dus een platform aan om klassieke laparoscopie te kunnen doorvoeren, doch zonder de nadelen van de klassieke laparoscopie.  Dit maakt het ons dan ook mogelijk om meer complexe en ook reconstructieve ingrepen succesvol op een minimaal invasieve manier door te voeren.
 
 

Indicaties voor robotchirurgie in de urologie

Met de Da Vinci robot kunnen in feite nagenoeg alle ingrepen met de robot worden doorgevoerd.
 
Doch door de kosten-batenanalyse is de robot heden ten dage vooral gereserveerd voor ingrepen waar een zeer nauwkeurige resectie in de diepte noodzakelijk is, zoals bij een zenuwsparende prostatectomie, of waar een complexe reconstructie dient te worden doorgevoerd zoals bv de pyelumplastie.
 
De belangrijkste indicatie is natuurlijk de robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie.
 
Zoals u weet is de heelkunde in constante beweging en zoeken wij naar steeds betere technieken om zoveel mogelijk de perfectie na te streven. De perfectie wordt in deze indicatie vertaald tot 3 punten:

  • De patiënt genezen van zijn tumor.
  • Vlug herstel van de urinaire continentie.
  • Behoud van de erectiele functie.

Deze drie punten worden ook de “trifecta” genoemd.
 
Eens men in de urologie ervaring kreeg met dit robotplatform voor de behandeling van prostaatkanker werden geleidelijk aan ook andere ingrepen met succes robotgeassisteerd doorgevoerd, zoals de cystectomie, de intracorporele urinaire derivaties, de partiële nefrectomie, de pyelumplastie, de ureter reïmplantaties, de colpopromontofixaties en vele andere.
 
Na de penetratie van de robotchirurgie in de urologische operatiezalen, dienen we nu echter ook aan te tonen dat deze toch wel dure behandelingsvorm betere resultaten kan nawijzen dan de klassieke laparoscopie of de open chirurgie.
 
Een belangrijke mijlpaal daarbij was het overzichtsartikel “Best Practices in Robot-Assisted Radical Prostatectomy: recommendations of the Pasadena concensus panel”, georganiseerd door de ERUS (EAU Robotic Urology Section) en gepubliceerd in European Urology in 2012.
 
Dit artikel beschreef in detail de resultaten van een consensus panel die zowel bestond uit robot chirurgen alsook door klassieke laparoscopische of open chirurgen.
 
Uit deze resultaten bleek duidelijk dat de patiënten vlugger herstelden van de ingreep, minder bloedverlies hadden en dat er ook een bewezen voordeel was voor de robotchirurgie wat betreft herstel van urinaire continentie en erectiele functie.
 
Sindsdien zijn meerdere multicenter studies gevolgd, die deze besluitvorming bevestigden.
 
Niet alleen in de indicatie van prostaatkanker, doch ook in de andere indicaties, komen nu meer en meer artikels tevoorschijn, die op wetenschappelijk vlak ontegensprekelijk het voordeel van de robotchirurgie kunnen aantonen.
 
 

Is opleiding noodzakelijk?

Er is een gezegde “a fool with a tool is still a fool”.
 
Men mag mij een Stradivarius als viool aangeven, dan nog zal de toon niet om aan te horen zijn.
 
Robotchirurgie is ongetwijfeld een nieuwe soort techniek die moet aangeleerd worden.
 
Wij zijn er rotsvast van overtuigd dat het menselijk lichaam geen goed oefenobject is en dat het niet meer aanvaardbaar is deze nieuwe techniek zomaar bij de patient op te starten zonder degelijke training.  In tegenstelling tot de beginperiode is het vandaag perfect mogelijk om deze nieuwe techniek aan te leren in het labo, alvorens men deze toepast op de mens. Daartoe hebben wij te Melle het OLV Vattikuti Robotic Surgery Institute (ORSI) opgericht, wat alle mogelijke trainingsmodaliteiten aanbiedt om buiten het menselijk lichaam de robotchirurgie aan te leren.
 
Ook is ERUS (EAU Robotic Urology Section) momenteel bezig om diverse trainingsmodules aan te bieden, enerzijds voor de residenten, anderzijds ook voor de al gevestigde urologen.
 
Dit gebeurt momenteel in de vorm van pilootstudies zodat op termijn deze trainingen kunnen gevalideerd worden en dus diploma’s kunnen worden uitgereikt aan mensen die voldoende training hebben doorlopen.
 
 

Kostenplaatje

Een huidige Da Vinci SI 4 armen robot, met 2 consoles en fluorescentie kost al snel 2.300.000 euro, met een onderhoudscontract van ongeveer 150.000 euro per jaar.  Per robotingreep dient gerekend te worden op een kostprijs voor disposable materiaal van om en bij de 2.000 euro per ingreep.   Anderzijds wint het ziekenhuis dan ook weer, gezien er duidelijk minder bloedtransfusies zijn, minder complicaties en ook een kortere hospitalisatieduur. Maar deze compensatie blijkt niet genoeg om op hospitaalniveau winst te kunnen maken.
 
Anders is het gesteld, wanneer wij het van op een macro-economisch zicht bekijken. Zo heeft men de zorgkwaliteit voor de behandeling van prostaatkanker in Duitsland bekeken en vastgesteld dat de resultaten van de radicale prostatectomie, waarbij het merendeel van de ingrepen door klassieke open chirurgie werd doorgevoerd, niet tevredenstellend waren en dat bij 20% van de patiënten toch wel belangrijke complicaties optraden. Als laattijdige gevolgen bleken 20 % van de patiënten incontinent na deze ingreep en ongeveer een 70 % van de patiënten vertoonde erectiele disfunctie.
 
Anderzijds heeft men nu zowel in het Verenigd Koninkrijk alsook in Ierland een macroeconomische kosten-batenanalyse gemaakt voor de robot geassisteerde chirurgie en uitgerekend wat de kostprijs van robotchirurgie voor de gemeenschap (en niet alleen voor het ziekenhuis) is rekening houdend met de korte en lange termijnsresultaten.
 
Men ging daarbij uit van een qaly (quality adjusted life year) en de wil van de gezondheidszorg om voor één qaly te betalen.  Welnu, deze waarde bleek ruim overschreden wanneer men minstens 150 ingrepen per robot doorvoert. Dit brengt ons natuurlijk bij de contigentering van het aantal robots. Het is ontegensprekelijk zo dat met 30 robots in België, waarvan het leeuwenaandeel in Vlaanderen, er een aantal robots te weinig gebruikt worden.
 
Mijn inziens is contigentering door middel van netwerking echter belangrijk om enerzijds de kwaliteit van zorg te verzekeren (het is bewezen dat hoogvolume centra betere resultaten vertonen dan diensten waar deze ingreep slechts sporadisch wordt doorgevoerd) en om een gunstige kosten-batenanalyse voor de gemeenschap te kunnen voorleggen.
 
 

Conclusie

Robotchirurgie heeft een ware revolutie teweeg gebracht in de urologie. De robotchirurgie is er en zal alleen maar verder uitgebreid worden, doch zal ook nog veranderen. De robot die we vandaag ter beschikking hebben is zeker geen eindpunt, maar een evolutie naar verdere ontwikkelingen, om op een steeds minder agressieve manier, de patiënt op een optimale manier te kunnen behandelen.
 
 
urobel logo
 

Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie