Typ om te zoeken

Geen onderdeel van een categorie

Robotgeassisteerde implantatie van een urinaire kunstsfincter bij mannen voor neurogene incontinentie door sfincterdeficiëntie

Delen

Artikel door Goes C., M.D. ; Spinoit A.F. , M.D. ; Lumen N.,  M.D., Ph.D. ; Everaert K.,  M.D., Ph.D. (Urologie, UZ Gent)

 
 
Bij patiënten met ruggenmergletsels zien we vaak een disfunctionele lagere urinaire tractus. Hetzij door een lage blaascompliantie, hetzij door een overactieve detrusor ontstaan hoge blaasdrukken die op termijn nefast zijn voor de nieren.  De factor met de grootste impact op de levenskwaliteit van de patiënt is echter de urinaire incontinentie dewelke hier vaak mee gepaard gaat. Bij patiënten met supra-sacrale letsels zien we vaak een overactieve detrusor met reflex-incontinentie tot gevolg. Bij infra-sacrale letsels zien we vaker een zwak sfinctermechanisme met inspanningsgebonden incontinentie tot gevolg.  Elk letsel dient echter individueel neurologisch uitgewerkt te worden gezien een combinatie van bovenstaande mogelijk is.
 
 
Over de jaren werden verschillende procedures ontwikkeld om deze neurogene inspanningsgebonden incontinentie te behandelen.  Een ervan is de implantatie van een artificiële urinaire sfincter.  In 1973 door Scott geïntroduceerd en na verscheidene ontwikkelingen, in 1983 tot het huidige model gekomen, bestaat de AMS-800 (American Medical Systems) uit een cuff, een pomp en een drukregulerende ballon. De cuff kan rond de blaashals of bulbaire urethra worden geplaatst, terwijl de pomp in het scrotum wordt geplaatst en de drukregulerende ballon pre-peritoneaal wordt gepositioneerd. Het inplanten van een kunstsfincter geldt als de gouden standaard gezien hiermee tot 75-90% van de behandelde patiënten droog worden.  Na verloop van tijd heeft echter 10,8% tot 36% van  de patiënten aanvullende heelkunde nodig.  Aanleiding hiervoor kan onder andere erosie van de kunstsfincter in de urethra of urethrale atrofie zijn.  De druk van de kunstsfincter op het omliggende weefsel kan leiden tot verminderde vascularisatie van de urethra, waardoor deze atrofieert.  De kunstsfincter komt hierdoor ruimer rondom de urethra te zitten, waardoor een dichte kunstsfincter de urethra niet meer volledig afsluit en er opnieuw incontinentie optreedt. Andere redenen voor revisie zijn mechanisch defect of infectie van het materiaal.
 
Contra-indicaties voor het implanteren van een AMS-800 kunstsfincter zijn: een fysieke of mentale beperking die het bedienen van het pompmechanisme bemoeilijken, onbehandelbare detrusoroveractiviteit of blaasinstabiliteit, allergie of overgevoeligheid aan rifampycine of mitomycine en systemische lupus erythematosus.  Bij mannen met neurogene inspanningsgebonden incontinentie is het rond de blaashals plaatsen van de kunstsfincter te verkiezen boven een bulbaire positie:  de verhoogde kans op nood tot intermittente zelfsondage geeft in geval van een bulbaire cuff vaker aanleiding tot erosie, bij rolstoelgebonden patiënten is er directe mechanische druk thv de bulbaire urethra, een open blaashals met een met urine gevulde urethra prostatica (zoals voorkomt bij sacrale ruggenmergletsels) is een mogelijke bron van infectie en toekomstige endoscopische procedures hebben een verhoogd risico op cuff-erosie bij een bulbaire positie.
 
Met de komst van de robot-geassisteerde chirurgie werd deze ingreep in 2011 voor het eerst als dusdanig uitgevoerd door E. Chartier-Kastler.  Gezien de gunstige resultaten bij de Parijse patiëntenreeks en gezien de uitgebreide ervaring in eigen huis met zowel robotchirurgie als het implanteren van artificiële sfincters werd de behandeling in 2014 aan een eerste Belgische patiënt aangeboden.  Een 47-jarige paraplege man (na traumatisch ruggenmergletsel (D9-D10 ; ASIA-A) met neurogene inspanningsgebonden incontinentie (ten gevolge van een intrinsiek zwak sfinctermechanisme, zonder detrusoroveractiveit) wenste de ingreep zo minimaal invasief mogelijk te laten verlopen en stemde in met het robot-geassisteerd implanteren van de sfincter.
 
Onder algemene anesthesie en intraveneuze antibioticaprofylaxe (Cefazoline 2g) werd de ingreep aangevat.  Een blaassonde Ch. 14 werd ingebracht en de patiënt in 30° Trendelenburg geplaatst.  Zoals bij een robot-geassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie werd een transperitoneale benadering gebruikt met een klassieke driearmige da Vinci® SI robot (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) en twee assistentpoorten (2x 8mm ; 2x 12mm ; 1x 5mm).
 
c.1 1post blaaswand en vasaVooreerst wordt de blaas posterieur losgemaakt door middel van een posterieure peritoneale incisie tot de zaadblaasjes, vasa deferentia en de posterieure blaashals worden gevisualiseerd.
 
 
 
 
 
c.1 2.retziusVervolgens wordt anterieur de ruimte van Retzius geopend en de prostaat lateraal vrij gedissecceerd om adequate toegang tot de blaashals te bekomen.
 
 
 
 
 
c.1 3.meetlintHet gekende meetlintje wordt ingebracht en circumferentieel rond de blaashals gepositioneerd om de correcte sfinctermaat te bepalen.
 
 
 
 
 
c.1 4. sfincter zelfHetzelfde wordt herhaald met de artificiële sfincter zelf en deze wordt in positie vastgeklikt.
 
 
 
 
 
 
c.1 5.ballonHet reservoirballonnetje wordt intra-abdominaal preperitoneaal geplaatst.
 
 
 
 
 
 
c.1 6.naar buiten brengen materiaalDe verbindingen voor het pompje en het reservoir worden – in dit geval –  ter hoogte van de linker fossa iliaca naar buiten gebracht (gezien de man linkshandig is).
 
 
 
 
 
 
c.1 7.scrotaal plaatsen
De onderdelen worden met elkaar verbonden, de cuff opgeblazen en het pompje scrotaal (hier rechts) gepositioneerd.
 
De totale duur van de ingreep bedroeg 180 minuten, waarvan 140 minuten in Trendelenburg.  Het bloedverlies was verwaarloosbaar (5cc).  Antibioticaprofylaxe werd nog twee dagen verder gezet, op dag drie werd de blaassonde verwijderd en kon de patiënt naar huis.  Vier weken na de ingreep werd de patiënt terug gezien op consultatie en de sfincter succesvol geactiveerd met volledig bewaarde continentie tot op heden.
 
Hoewel robot-geassisteerde urologische chirurgie initieel vooral gefocust was op de radicale prostatectomie is het een flexibel chirurgisch platform en geschikt voor diverse urologische ingrepen.  Het klassiek laparoscopisch inbrengen van een kunstsfincter is geen sinecure – net zoals de dissectie van de Retzius’ ruimte, in het bijzonder bij patiënten die in het verleden reeds incontinentiechirurgie ondergingen.  De gekende voordelen van robotchirurgie (precieze dissectie, 3D high definition beeld, manoeuvreerbaarheid in kleine ruimtes) zorgen ervoor dat de haalbaarheid van een minimaal invasieve aanpak substantieel toeneemt.  Daarenboven is de techniek – in handen van ervaren robot-chirurgen – effectiever en efficiënter dan het open implanteren van een kunstsfincter.
 
urobel logo
 

Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie