Typ om te zoeken

Geen onderdeel van een categorie

Vasectomie et la gangrène de Fournier

Delen

Article par Dr. Van Thillo Eric, urologue

 
L’association de la gangrène de Fournier consécutive à une vasectomie a rarement été décrite dans la littérature. Dans l’analyse, nous retenons quelques facteurs à risque, si bien qu’on ne peut pas toujours affirmer que la gangrène de Fournier soit une complication imprévue après une vasectomie.
 

Cas

En 2011, un homme de 35 ans subit une vasectomie bilatérale à sa demande et sous anesthésie générale après information.
 
Dans les antécédents, nous ne retenons qu’une consultation en 2009 pour cause de pustules à hauteur des cuisses et pour lesquels le médecin généraliste avait prescrit une pommade. Pas de labo récent, poids 87kg. En début de soirée, le jour de l’intervention, le patient a des frissons. Le lendemain, il retourne à l’hôpital, où une échographie du scrotum montre un discret liquide scrotal en plus de signes cliniques évidents d’inflammation.
 
Via les anciennes incisions, la région opérée est rouverte le lendemain de l’intervention, est drainée et un traitement antibiotique à large spectre est démarré. La culture du liquide de la plaie indique la présence de streptocoques du groupe A (streptoccocus pyogenes) et de quelques colonies de staphylocoques. Une fasciite nécrosante débutante est identifiée à temps, notamment en raison de l’apparition rapide d’une neutropénie et d’une thrombopénie, d’une insuffisance rénale à GFR de 15m1/min et d’un voilement des bases pulmonaires détecté sur une radiographie du thorax. Le patient demeure en Soins Intensifs et est mis sous intubation trachéale pendant plus d’une semaine. Sur la base de l’antibiogramme, davantage que de manière empirique, on administre au patient par voie parentérale de la pénicilline, de la céphalosporine, ainsi que du métronidazole et plus tard de la vancomycine. L’ouverture de la plaie, suivie de trois interventions visant à enlever le tissu nécrosé,  à dégager les testicules et à les envelopper dans du tissu sain au niveau du canal inguinal supérieur a est effectuée. Des immunoglobulines et des plaquettes de sang sont administrées en plus d’une aide respiratoire et circulatoire.
 
Le tissu granuleux est suffisamment solide pour permettre une fermeture sur drain de la plaie après un mois, tandis que la fonction rénale et la saturation s’améliorent également, de sorte que l’extubation peut être effectuée après une semaine.
 
Par la suite, le patient signale rapidement avoir des problèmes de pustules sur les cuisses. Le personnel infirmier ne mentionne aucune présence de pustules lors du rasage préopératoire et le patient n’a pas non plus signalé en ambulatoire avant l’opération prendre des médicaments ni suivre un traitement. L’incapacité de travail complète est de plus de 3 mois.
 
Le patient demande conseil au Fonds des Accidents médicaux via le service juridique de sa mutuelle, après procuration et autorisation à consulter son dossier (Loi relative à la Vie privée et aux Droits du patient 2002). L’avocat de l’assurance en responsabilité professionnelle du médecin pose qu’il y a eu ‘complication mais pas faute’. Le Fonds désigne un expert et la séance d’expertise médicale a lieu en 9/2016.
 

Analyse

La gangrène de Fournier est une fasciite nécrosante de la région périnéale, génitale et péri-anale à progression rapide et à l’issue potentiellement fatale. Une infection poly-microbienne entraîne une moins bonne circulation des petites artères sous-cutanées, soit une endartérite oblitérante. Une prédilection chez les personnes de plus de 50 ans et un rapport homme-femme de 10 sont décrits. Selon l’auteur, une mortalité de 4 à 88% est également décrite (4, 6, 9). Moins d’un quart des cas peuvent être qualifiés d’idiopathiques; une source colorectale ou urogénitale est souvent démontrée, rarement des infections cutanées (6) et un traumatisme local. Parmi les causes urologiques, on retiendra un rétrécissement de l’urètre et des infections urogénitales, mais aussi des manipulations instrumentales récentes. La circoncision est décrite et un cas est rapporté après une hydrocélectomie (7), une cystostomie et une orchiectomie (9).
 
Des facteurs à risque sont le diabète mellitus et l’abus d’alcool, tout comme les médicaments ou les affections immunosuppressives. Un cas a été rapporté après une vasectomie en combinaison de l’utilisation de méthylprednisolone (2), un autre à l’issue fatale à 33 ans après une vasectomie sans baisse d’immunité connue (3), ainsi que le cas d’une homme sain de 35 ans avec infection polymicrobienne causée par une gangrène pénoscrotale après une vasectomie (8). La porte d’entrée de bactéries généralement aérobies et anaérobies peut être banale, par exemple périnéale, mais la synergie entre les deux types de micro-organismes entraîne la formation d’endotoxines et d’enzymes tels que des collagénases, permettant ainsi une multiplication et une propagation rapides.
 
La présence d’E. Coli et de bacteroides fragilis est démontrée, celle d’entérocoques et de clostridium l’est dans une moindre mesure. Une fasciite mono-microbienne avec des streptocoques du groupe A (6) a été écrite, mais est rare et en cas de diarrhée intercurrente, A. Patel conseille dans son analyse de cas (1) le report de la vasectomie prévue.
 
Les rares études rétrospectives proviennent de pays non-occidentaux, mais selon Eke (4), la mortalité de 16% est supérieure dans des pays technologiquement avancés comme les Etats-Unis, le Canada et l’Europe. L’article de revue portant sur 300 vasectomies effectuées en Espagne (5) pose que la vasectomie est bien une forme sûre et simple de contraception chez l’homme, mais que la technique présente jusqu’à 18% d’effets secondaires, allant d’une simple ecchymose à la gangrène de Fournier et la septicémie. Un programme de santé systématique avec vasectomie dans des pays du tiers monde comme option politique pour des raisons sociodémographiques n’est pas sans danger.
 
Le traitement est radical avec un large débridement de tout le tissu nécrosé, voire une colostomie et des compresses stériles. Un traitement antibiotique à large spectre de longue durée s’impose, tout comme une aide cardiovasculaire et même respiratoire. D’importants défauts de l’épiderme et du tissu sous-jacent doivent être traités en deuxième instance au moyen de chirurgie reconstructive et esthétique.
 

Conclusion

Sous-rapportage de la gangrène de Fournier consécutive à une intervention scrotale pour cause de risque de plaintes et l’attention et les connaissances moindres des complications causées par une vasectomie auprès de tous les exécutants, à savoir les urologues, mais aussi les médecins généralistes, les gynécologues, les chirurgiens et les cabinets privés, n’est pas une Evidence Based Medecine. La gangrène de Fournier est une complication à risque vital dont le taux de mortalité est de 22,7% et qui exige une approche multidisciplinaire d’urgence. L’administration préopératoire d’antibiotiques et une analyse du sang systématique ne sont pas recommandées chez des jeunes hommes sans antécédents médicaux.
 
Un examen clinique préopératoire et des informations claires concernant cette complication rare sont mandataires, surtout en cas de diabète mellitus et d’infections colorectales, urogénitales et cutanées.
 

 
 
Littérature:

  1. Patel A. Fournier’s gangrene of the scrotum following day case vasectomy. J R Soc Med 1991; 84(1): 49-50
  2. Chantarazak ND. Fournier’s gangrene following vasectomy. Br J Urol 1988; 61: 538-539
  3. Viddeleer AC, Lycklama à Nijeholt GA. Lethal Fournier’s gangrene following vasectomy. J Urol 1992; 147: 1613-1614
  4. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87: 718-728
  5. Romero Perez P. Vasectomy study of 300 interventions . Review of the national literature and of its complications. Actas Urol Esp 204; 28(3): 175-2014
  6. Chennamsetty A, Khourdaji 1, Burks F et al. Contemporary diagnosis and management of Fournier’s gangrene. Ther Adv Urol 2015; 7(4); 203-215
  7. Ali-Ali BM, Popper H, Pummer K. A case of Fournier’s gangrene after hydrocelectomy. Cent European J Urol 2012; 65: 92-93
  8. de Diego Rodriguez E, Correas Gomez MA, Martin Garcia B, et al. Fournier’s gangrene after vasectomy. Arch Esp Urol 2000; 53: 275-278
  9. Kuo CF, Wang WS, Lee CM, et al. Fournier’s gangrene: ten-year experience in a medical center in northern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2007; 40(6): 500-506

 
 

Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie