Typ om te zoeken

Geen onderdeel van een categorie

Vervangt HoLEP weldra de retropubische prostaat adenomectomie?

Delen

Door Vincent De Coninck, Frederiek D’Hondt, Alexandre Mottrie, Lies Pauwels, Peter Schatteman, Geert De Naeyer (Urologie, OLV Ziekenhuis Aalst-Asse-Ninove)

 
Ho:YAG LaserDe heelkundige behandeling van obstructieve mictieklachten ten gevolge van goedaardige prostaatvergroting wordt reeds vele jaren gedomineerd door twee technieken. Prostaten tot 80 mL worden voornamelijk transurethraal gereseceerd (TURP). Voor grotere prostaten wordt een open adenomectomie (Hryntschack of Milllin) nog steeds als de gouden standaard aanvaard, waarvoor een onderbuiksincisie wordt uitgevoerd. Voor beide technieken bestaat voldoende wetenschappelijke evidentie van efficiëntie en veiligheid. Doch de open adenomectomie gaat nog steeds gepaard met een aanzienlijke morbiditeit (transfusie risico, hospitalisatie duur,…).
 
De laatste decennia werden meerdere lasertechnieken toegepast in de behandeling van obstructief prostaatlijden. Holmium laser ablatie was de eerste lasertechniek, en in 1998 werd de eerste publicatie van HoLEP (Holmium Laser Enucleatie van de Prostaat)  beschreven door een Nieuw-Zeelandse uroloog Petr Gilling.
 
TECHNIEK
HoLEP is een goed bestudeerde techniek die gebruik maakt van een holmium: yttrium-aluminium garnet (Ho:YAG) laser met een golflengte van 2140 nm die geabsorbeerd wordt in water. De laser geeft zeer snelle en korte pulsen en heeft in vergelijking met andere laser een zeer kleine penetratie diepte van slechts 0.4 mm. De HoLEP ingreep bestaat eigenlijk uit twee delen. In een eerste fase worden de obstructieve adenoomkwabben uitgeënucleëerd naar de blaas toe (enucleatietijd). In een tweede fase worden deze adenoomkwabben in de blaas vermalen en opgezogen met een daartoe speciaal ontwikkelde morcellator (morcellatietijd).
 
Voor de endoscopische enucleatie van het prostaatadenoom wordt het chirurgische prostaatkapsel opgespoord waarlangs het adenoom geënucleëerd wordt. Dit kan door het al dan niet afzonderlijk enucleëren van de middenkwab en zijkwabben. De enucleatie zelf gebeurt door het gebruik van laser energie. Hoewel er verschillende laser instellingen kunnen worden gebruikt, werken de meeste urologen met 2.0 J en 40 Hz. Op de markt bestaan er hiervoor verschillende apparaten. De initiële techniek werd beschreven met een 100 Watt VersaPulse Lumenis  laser. Tegenwoordig bestaan er nieuwe spelers op de markt zoals  Boston Auriga die slechts 50 Watt genereren.  De laser fibers hebben een doormeter van rond de 550 µm.
 
Na enucleatie van het adenoom in de blaas wordt het verwijderd door middel van een mechanische weefsel morcellator. Hiervoor wordt een nefroscoop met opstaande lens gebruikt  De morcellator combineert fragmentatie van het adenoom door middel van oscillerende mesjes met aspiratie daarvan. De ingreep wordt beëindigd met het plaatsen van een transurethrale spoelsonde.
 
 
RESULTATEN
HoLEP versus TURP
Voor geen enkele laserbehandeling voor obstructief prostaatlijden bestaat er zoveel wetenschappelijke evidentie als voor HoLEP. In totaal werden er meer dan 15 RCT gepubliceerd die HoLEP hebben vergeleken met monopolaire en bipolaire TURP, alsook Greenlight laser en open adenomectomie. Allen tonen ze dat HoLEP leidt tot een verbetering van postoperatieve subjectieve symptoom scores (IPSS) en urodynamische parameters. Drie recente meta-analyses hebben aangetoond dat HoLEP op lange termijn minstens even efficiënt is als TURP voor de behandeling van mictieklachten ten gevolge van obstructief prostaatlijden.1,2,3 Enkele studies beschrijven zelfs een verhoogde hoeveelheid van gereseceerd prostaatweefsel, betere IPSS resultaten, een hoger piekdebiet, een kleiner post mictioneel residu en een verlaagd risico op heringreep ten opzichte van TURP.4,5 Bovendien treedt er bij HoLEP minder bloedverlies op en is er minder nood tot bloedtransfusies. Ook kan de blaassonde sneller verwijderd worden en is de hospitalisatieduur korter. De duur van de ingreep is wel wat langer.3 Volgens een recente meta-analyse is er geen significant verschil in complicaties tussen beide technieken. Urethrastricturen (3%) en stress incontinentie (1.5%) komen in eenzelfde grootteorde voor.2
 
HoLEP versus open adenomectomie
Voor de heelkundige behandeling van grote prostaten (groter dan 80 mL) heeft HoLEP voor een revolutie gezorgd sinds de jaren negentig van de vorige eeuw. In de meeste gevallen wordt voor zulke prostaten een open prostaatadenomectomie voorgesteld. Deze techniek wordt gekenmerkt door relatief veel bloedverlies, bloedtransfusies, lange catheterisatieduur en lange hospitalisatietijden (5-10 dagen).
 
Gerandomiseerde studies tonen aan dat HoLEP even efficiënt is als een open adenomectomie om micties te verbeteren voor grote obstructieve prostaten. In vergelijking met de open prostaatadenomectomie is er bij HoLEP significant minder bloedverlies, minder bloedtransfusies, kan de blaassonde sneller verwijderd worden en is de hospitalisatieduur korter. Dit is onafhankelijk van het prostaatvolume.6,7 Bovendien kan HoLEP ook worden uitgevoerd bij patiënten die bloedverdunners nemen.8 Dankzij deze resultaten is HoLEP dan ook een aanbevolen standaardbehandeling geworden voor de behandeling van grote prostaten.9
 
HoLEP versus Greenlight en Thulium
Naast TUR P en HoLEP zijn er ook andere endoscopische technieken voor de behandeling van prostaathypertrofie, zoals Greenlight fotoselective vaporisatie van de prostaat, thulium laser prostaatadenomectomie en diode laser vaporisatie van de prostaat. Helaas zijn er weinig studies die HoLEP vergelijken met deze endoscopische technieken.
 
Uit de enige vergelijkende studie met Greenlight was het postoperatieve piekdebiet significant hoger en post mictionele residu lager bij HoLEP. Bijkomend diende bij 22% van de patiënten behandeld met Greenlight geconverteerd te worden naar HoLEP of TUR P omwille van bloeding. Bij een derde van de patiënten diende meerdere laserfibers gebruikt te worden voor eenzelfde procedure.  Er werd geen verschil vastgesteld in IPSS, levenskwaliteit of seksuele functie tussen beide technieken.10
 
Een vergelijkende studie tussen HoLEP en de thulium-YAG laser toonde dezelfde resultaten en complicatie ratio’s. HoLEP werd gekenmerkt door een kortere operatieduur maar wel meer bloedverlies.11
 
DISCUSSIE
De reden waarom HoLEP nog niet wijdverspreid is, is enerzijds de steile leercurve om deze endoscopische techniek onder de knie te krijgen. Algemeen wordt aangenomen dat men 50 ingrepen dient uitgevoerd te hebben om de techniek volledig te beheersen. De ervaring van de chirurg is dan ook bepalend voor goede resultaten en kans op complicaties zoals incontinentie.12 Het is dan ook erg belangrijk om bij het starten met deze techniek goede begeleiding te voorzien. Anderzijds dient men te investeren in de laser apparatuur. Ook is er in België momenteel nog geen terugbetaling van de laserfibers, morcellatormesjes en steriele leidingen. Toch tonen onderzoeken aan dat deze ingreep kosteneffectief is gezien de fibers en mesjes kunnen gesteriliseerd worden, de kortere hospitalisatieduur en het minder aantal bloedtransfusies ten opzichte van TUR P en open adenomectomie. Dit werd bevestigd in een intramurale kostenanalyse, waarbij open adenomectomie 10 % duurder blijkt te zijn dan HoLEP.13
 

In het groen zie je de criteria die aanwezig zijn voor een optimale heelkundige behandeling van obstructief prostaatlijden, in het rood diegene die er niet zijn.

In het groen zie je de criteria die aanwezig zijn voor een optimale heelkundige behandeling van obstructief prostaatlijden, in het rood diegene die er niet zijn.


 
 
BESLUIT
HoLEP beantwoordt aan bijna alle criteria van de ideale behandeling van obstructief prostaatlijden, behalve het wijdverspreide gebruik (Tabel 1). Dit laatste kan verklaard worden door de steile leercurve. Op basis van de huidige studies is HoLEP een veilige en minstens even efficiënte techniek ten opzichte van alternatieve technieken voor de heelkundige behandeling van mictieklachten wegens prostaathypertrofie. Een belangrijk voordeel van HoLEP is echter dat deze niet beperkt is tot bepaalde prostaatvolumes, in tegenstelling tot TURP.
 
In de toekomst zal TUR P zal enkel nog worden uitgevoerd voor kleine prostaten. Voor de grotere prostaten zal HoLEP de gouden standaard worden gezien de uitstekende resultaten met korte blaassondageduur, korte hospitalisatieduur, minder bloedverlies en lagere morbiditeit. En de open prostaatadenomectomie? Die zal mogelijks enkel nog in geschiedenisboeken terug te vinden zijn.
 
 
REFERENTIES
1. Lourenco T, et al. Alternative approaches to endoscopic ablation for benign enlargement of the prostate: systematic review of randomised controlled trials. Bmj, 2008. 337: a449.
2. Tan A, et al. Meta-analysis of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate for symptomatic prostatic obstruction. Br J Surg, 2007. 94: 1201.
3. Yin L, et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Endourol, 2013. 27: 604.
4. Ahyai SA, et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral proce¬dures for lower urinary tract symptoms result¬ing from benign prostatic enlargement. Eur Urol 2010; 58: 384-397.
5. Gilling PJ, et al. Long-term re¬sults of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transure¬thral resection of the prostate: results at 7 years. BJU Int 2012; 109: 408-411.
6. Humphreys MR, et al. Holmium Laser Enu¬cleation of the Prostate-Outcomes Indepen¬dent of Prostate Size? J Urol 2008; 180: 2431-5.
7. Kuntz RM, et al. Does periopera¬tive outcome of transurethral holmium laser enucleation of the prostate depend on pros¬tate size? J Endourol 2004; 18: 183-8.
8. Tyson M.D., et al. Safety of holmium laser enucleation of the prostate in anticoagulated patients. J Endourol, 2009. 23: 1343.
9. European Association of Urology Guidelines, 2016 edition.
10.Elmansy H, et al. Holmium laser enucleation versus photoselective vaporization for prostatic adenoma greater than 60 ml: preliminary results of a prospective, randomized clinical trial. J Urol 2012; 188: 216-21.
11.Zhang F, et al. Thulium laser versus holmium laser trans¬urethral enucleation of the prostate: 18-month follow-up data of a single centre. Urology 2012; 79: 869-874.
12.Elzayat E.A., et al. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): long-term results, reoperation rate, and possible impact of the learning curve. Eur Urol, 2007. 52: 1465.
13.Salonia A, et al. Holmium laser enucleation versus open prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: an inpatient cost analysis. Urology. 2006;68(2):302-6.
 
 
urobel logo
 

Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie