Typ om te zoeken

Geen onderdeel van een categorie

“Zorgtraject CNI kan nog verdere stappen zetten”

Delen

Zorgtrajecten deel 1: Nierinsufficiëntie

 
Zorgtrajecten zijn waardevol omdat patiënten een goede opvolging krijgen. Nu komt het er op aan een stap verder te zetten. Dit zegt Wim Lemahieu, nefroloog en ondervoorzitter van de Nederlandstalige Belgische Vereniging Nefrologie (NBVN). Meer onderzoek is nodig, zo is het nog niet waterdicht aangetoond dat er een verband is met een gunstig ziekteverloop zoals het uitstellen van dialysenood. Ook pleit hij voor het investeren in volwaardige diensten predialyse.
Tussen de startdatum van 1 september 2009 en 31 december 2014 stapten 32.022 patiënten met chronische nierinsufficiëntie (CNI) in het zorgtraject. Een deel daarvan stopte ermee, sommigen overleden en anderen ondertekenden een nieuw zorgtraject. Daardoor ligt het aantal actieve patiënten wat lager: in 2013 waren het er 25.995. Dit zijn de meest recente cijfers van actieve patiënten. “We stellen vast dat nefrologen en huisartsen vooral patiënten met chronische nierinsufficiëntie die het meeste problemen stelden, hebben laten doorstromen. Dit toont aan dat de betrokken artsen voor een goede invulling hebben gezorgd van het zorgtraject. Dat neemt een initiële bezorgdheid weg van enkele nefrologen, waaronder mezelf”, aldus dr. Wim Lemahieu. Hij is als nefroloog aan het Imelda ziekenhuis in Bonheiden verbonden. Ook is hij ondervoorzitter van NBVN.
“We vreesden dat de instroom veel te hoog zou liggen. De letterlijke toepassing van één van de criteria, namelijk een chronisch gedaalde glomerulaire filtratiesnelheid tot onder de 45 ml/min/1.73 m2, maakt dat behoorlijk wat bejaarde patiënten in aanmerking zouden komen voor het zorgtraject, terwijl we weten dat een belangrijk aantal van deze mensen in feite vrij stabiel blijft qua nierfunctie zonder nood tot majeure gespecialiseerde diagnostische en/of therapeutische manoeuvres. Als we hierover binnen het nefrologiekorps van gedachten wisselen, blijkt dat collega’s soms adviseren om een zorgtraject af te sluiten eens duidelijk is dat een hoogbejaarde patiënt een quasi volledig stabiele nierfunctie heeft over de jaren met goed gecontroleerde risicofactoren, zoals weinig geassocieerde co-morbiditeit, optimale bloeddrukcontrole en afwezigheid van proteïnurie”, vervolgt dr. Wim Lemahieu.
 

Criteria

Hij voegt eraan toe dat het werken met de criteria voor zorgtrajecten niet altijd eenvoudig is. “Naast het reeds aangehaalde risico op overgebruik is er ook een reëel risico op het missen van potentieel reversibele acute nierpathologie. Opnieuw zijn het dikwijls bejaarde patiënten, bij wie men terecht overigens zeer dikwijls vermoedt dat zij een zogenaamde chronische hypertensieve nefropathie hebben, die voor verrassingen kan zorgen. Iedere nefroloog maakt af en toe dit scenario mee: naar aanleiding van moeilijk te interpreteren klachten wordt een biochemie verricht die een daling van de nierfunctie aantoont tot net onder de inclusiegrens voor het zorgtraject en ook wat inflammatie betreft. Dit zou kunnen kloppen met een viraal syndroom. Er zijn geen bloedonderzoeken verricht voor deze episode en er wordt besloten om enkele maanden later te controleren om dan door te verwijzen naar een zorgtraject. Een inclusie criterium is immers een bewezen chroniciteit [ic >3 maand] van de nierinsufficiëntie. Tijdens deze periode gaat het de patiënt, na initieel subjectieve beterschap, toch weer slechter en blijkt hij bij doorverwijzing te lijden aan een vasculitis met een ondertussen fel verder gedaalde nierfunctie en moeilijke indicatie stelling tot immunosuppressieve therapie. Allicht ging de generalist voor de era van de zorgtrajecten al sneller voort op zijn ‘pluis-niet pluis’-gevoel en zou hij de patiënt sneller verwezen hebben. Uiteraard blijven dit zeldzame zaken.”
 

Meerwaarde

“Het zorgtraject is volgens de meeste nefrologen een meerwaarde, maar het komt er nu op aan een volgende stap te zetten. De ultieme winst van een zorgtraject bestaat erin dat de patiënten langer leven en minder snel met dialyse moeten starten, twee duidelijke ijkpunten. Eventueel aangevuld met criteria als minder en kortere hospitalisaties voor co-morbiditeit die met nierinsufficiëntie samen gaan zoals cardiovasculaire problemen. Als we daarin slagen, is het verder investeren in zorgtrajecten absoluut verantwoord. Maar dit is nog niet aangetoond. Toen we startten met de zorgtrajecten waren er al enkele retrospectieve buitenlandse studies die aantoonden dat het toepassen van programma’s die sterk op de zorgtraject aanpak lijken, de progressie van de nierinsufficiëntie vertraagde. Via extrapolatie kan je daaruit afleiden dat de aanvang van dialyse misschien langer op zich zal laten wachten. Vergelijkbaar onderzoeksmateriaal is er bij ons nog niet”, zegt dr. Wim Lemahieu.
Een evaluatie die intussen dateert uit 2013 wees weliswaar uit dat er een frequentere opvolging is, wat kwaliteitszorg bevordert. Maar ook bleek dat mogelijke gunstige evoluties niet rechtstreeks aan de zorgtrajecten kunnen toegewezen worden. “Zo leek er een vertraging van de nierinsufficiëntie op te treden, maar dit werd ook waargenomen bij vergelijkbare patiënten die niet formeel in het zorgtraject geïncludeerd waren. Anderzijds dient aangestipt dat deze laatste groep patiënten ook duidelijk frequenter werd opgevolgd, al dan niet onder invloed van de lancering van het zorgtraject. Er was ook een toenemende binnenlandse en buitenlandse aandacht voor preventie in de nefrologie, dus dit betrof geen duidelijke controlegroep.”
 

Detectie

“Een meerwaarde waarover iedereen het eens is, is het vermijden van zogenaamde ‘late referrals’ of ‘crashlanders’, termen uit de Angelsaksische vakliteratuur, waarmee men patiënten bedoelt die pas in contact komen met een nefroloog eens ze urgente dialyse nodig hebben. Dit zijn mensen bij wie men nooit de nierfunctie gemeten heeft en die plots opduiken. Niergerelateerde symptomen zoals anorexie, vermageren, futloosheid, opzwellen, manifesteren zich immers pas als de nierfunctie voor bijna 90 procent is uitgevallen. Dan is het alle hens aan dek om die patiënt te helpen. Dan moeten we snel de dialyse organiseren, maar zonder voorbereiding is dat geen ideale situatie. Zowel internationaal als regionaal, zoals ook blijkt uit NBVN-data, is herhaaldelijk bewezen dat dit gepaard gaat met verhoogde sterfte en ernstige complicaties. Bij een correcte detectie via bloed en urine-analyse bij patiënten met een verhoogd risico, zoals langdurige hypertensie, diabetes, familiale antecedenten van nierproblematiek, kan een patiënt in een zorgtraject terecht komen zonder dat hij of zij de minste klachten had.”
 

Levensstijl

Een zorgtraject betekent dat er tijdig voldoende aandacht naar een gezonde levensstijl gaat en het ziekteproces goed wordt opgevolgd. Wanneer er ondanks dit alles een duidelijke achteruitgang is van de nierfunctie, kan men in serene omstandigheden uitleggen welke vormen van nierfunctie-vervangende therapie mogelijk zijn en wat zij juist inhouden tot en met het doornemen van heel concrete zaken waar de patiënt dikwijls mee zit. We hebben tijd om te overleggen met de patiënt wat we zullen doen eens de nierfunctie écht onleefbaar laag wordt: dialyse, transplantatie of ook opteren om niet te starten en voor palliatieve zorg te kiezen. Doordat we de patiënt al lang opvolgen, kennen we zijn ziektebeeld en levensomstandigheden beter”, aldus dr. Wim Lemahieu.
 

Meten is weten

Van bij de start van de zorgtrajecten werkte NBVN mee aan informatiecampagnes, een proces dat gegroeid is vanuit het wereldwijde initiatief van World Kidney Day, telkens de tweede donderdag van maart. Dit project startte in 2006 als een reactie op de op dat ogenblik wereldwijde stijging aan dialysenood met de niet altijd evidente gerelateerde kosten voor vele landen. De ervaring leert dat huisartsen en specialisten doorgaans goed samenwerken met een vlotte doorstroming van informatie. Bovendien hebben artsen een netwerk van gezondheidswerkers zodat ze patiënten kunnen doorverwijzen naar bijvoorbeeld een diëtist. Er is nog een derde partner, de zogeheten Lokale Multifunctionele Netwerken (LMN). “Het zou boeiend zijn om de werking daarvan onder de loep te nemen. We merkten immers dat patiënten in bepaalde regio’s zoals Aalst en Dendermonde in een mum van tijd doorstroomden naar een zorgtraject. Op andere plaatsen ging dat langzamer. Het is momenteel niet duidelijk welke houding de beste is. Neem een patiënt die al door de huisarts en cardioloog wordt gevolgd met stabiele cijfers en in een behoorlijk goede conditie. Moet je hem ook in een zorgtraject stoppen?” Spelen de LMN’s een doorslaggevende rol in de evolutie van het aantal zorgtrajecten? Dit is moeilijk te zeggen. In feite zijn er geen formele data hierover. Een rondvraag onder collega’s nefrologen leert dat, althans wat betreft het luik chronische nierinsufficiëntie, er niet altijd een overtuigende meerwaarde wordt ervaren. Dit komt allicht ook doordat er reeds voor de lancering van de zorgtrajecten en de LMN’s een duidelijke trend was van de nefrologen om met een boodschap van preventie contact te zoeken met de generalisten. We kunnen uiteraard alleen maar toejuichen dat de overheid heeft geprobeerd dit te faciliteren.”
 

Correlatie

“Nog steeds zijn er regionale verschillen. Het zou interessant zijn om te onderzoeken of er een correlatie is tussen het aantal zorgtrajecten in een regio en de instroom van nieuwe dialysepatiënten, gegevens die NBVN bijhoudt. Een weliswaar zeer vaag en mogelijk vertekend signaal zou kunnen zijn dat in Vlaanderen al drie jaar na elkaar het aantal dialyses daalt, terwijl ongeveer 90% van alle zorgtrajecten in België ook in Vlaanderen wordt afgesloten. Anderzijds is er natuurlijk ook de internationale trend dat nefrologen proberen zo lang mogelijk te wachten met dialyse, terwijl in de jaren ‘90 men juist dacht dat het beter was om sneller met dialyse te starten: ‘an early start is a healthy start’. We weten dus niet exact of de zorgtrajecten hierin ook een rol spelen”, aldus dr. Wim Lemahieu.
 

Predialyse

Nog een positief aspect van de zorgtrajecten is een grotere bewustwording van de patiënt en zijn omgeving omtrent de evolutie van zijn toestand en de gevolgen hiervan op zijn toekomst, zeker bij deze patiënten waar de nierfunctie achteruitgang ondanks alles snel voortschrijdt. “Dan wordt een predialyse traject belangrijk, maar op de afdelingen nefrologie bestaat er hiervoor geen financiering. De analogie met het traject van diabetespatiënten is hier illustratief. Eens deze patiënten een té moeilijk beheersbare glycemie en/of gerelateerde complicaties vertonen, evolueren zij van een zorgtraject naar een conventie, waarbij het zwaartepunt van de opvolging en zorg meer bij de endocrinoloog komt te liggen. Bij nefrologische patiënten bestaat dit momenteel niet. Er wordt niet gedifferentieerd tussen een ‘vroege’ en ‘late’ zorgtrajectpatiënt. Voor de eerste groep volstaat het huidig kader, met de nefroloog in een adviserende rol, met één consultatie per jaar. Een ‘late’ zorgtrajectpatiënt vertoont toenemende electrolyten stoornissen en moet klaargestoomd worden voor nierfunctie vervangende therapie. Dit laatste is trouwens een zeer breed gegeven. Aan het ene uiteinde van het spectrum hebben we de patiënt die moet voorbereid worden op transplantatie, en meestal parallel ook dialyse omdat de meest patiënten die niet over een levende donor beschikken op de wachtlijst moeten. Aan het andere uiteinde spreken we hier ook over een toenemend cohort oudere mensen die in veel gevallen ook met andere ziektebeelden te kampen hebben, zoals hypertensie, anemie, maligniteiten, osteoporose, diabetes, ernstig hartfalen enzovoort, voor wie een transplantatie sowieso niet meer tot de mogelijkheden behoort en bij wie men zich ook de vraag kan stellen of zelfs dialyse nog zinvol is. Bij deze mensen komt de nadruk dan eerder op palliatie te liggen, dus geen cure, maar care. Bij beide aangehaalde groepen en ook in de tussengroep van mensen die om diverse redens niet getransplanteerd kunnen worden, maar die wel nog op een redelijke en goede levensverwachting middels dialyse kunnen rekenen, is predialyse momenteel een sterk onder gefinancierd element dat heel veel coördinatie en follow-up vergt van nefrologische teams, die momenteel pro deo werken. Een goed gestructureerde en ondersteunde dienst predialyse die deel uit maakt van de nefrologie-afdeling in een ziekenhuis vinden we echt wel nodig.”

Naar een plan geïntegreerde zorg

Ook voor diabetes 2 is er een zorgtraject, maar er is een herschikking van de diabeteszorg in voorbereiding met wellicht een eindpunt in het voorjaar 2016.Voor de evaluatie van 2011 waren de gegevens die de huisartsen elektronisch overmaakten, één van de belangrijkste databronnen. Een nieuwe evaluatie is mogelijk, maar dat vergt ook een nieuwe datacollectie bij de huisartsen en daarvoor is nog geen termijn bepaald. Voor andere chronische ziekten staat geen zorgtraject op stapel. De overheid werkt momenteel aan een plan geïntegreerde zorg om zo de vergrijzing en co-morbiditeit aan te pakken. Een einddatum is voorlopig niet voorzien, er is nog heel wat overleg nodig.
 

Proactief inspelen op zorgvraag

In 2009 gingen de zorgtrajecten van start voor diabetes type 2 en chronische nierinsufficiëntie. Het uitgangspunt is een sterke samenwerking tussen patiënten, de huisarts en de specialist. Zo kan men proactief inspelen op de zorgvraag. De drie partijen sluiten samen een contract over het aantal controles zodat een goede opvolging mogelijk is. Dialoog en overleg zijn belangrijk om zo de patiënt inzicht te geven in zijn specifieke situatie en zorgvraag. Ook krijgt hij indien nodig stimulansen voor een gezonde levensstijl, zoals een consultatie bij een diëtist. Niet alle patiënten met nierproblemen komen in aanmerking. Het gaat om personen met een berekende GFR <45ml/min/1,73m2 volgens de vereenvoudigde MDRD-formule, een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden. Ook wie een proteïnurie > 1g per dag als waarde heeft, een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden, kan in een zorgtraject stappen. Ook moeten de patiënten ouder zijn dan 18, in staat zijn voor ambulante follow-up, niet aan een dialyse zijn of een niertransplantatie hebben ondergaan. De zorgtrajecten krijgen ondersteuning van lokale multidisciplinaire netwerken, verspreid in het land. In 2011 gebeurde een evaluatie, toen bleek dat er 12.899 patiënten een zorgtraject hadden. Ze hadden een gemiddelde leeftijd van 74 jaar, 40 % is 80-plusser. Mannen zijn met 52 % lichtjes meer vertegenwoordigd.
 
 

Tags:

Je houdt waarschijnlijk ook van

Geef een reactie